Vejledning nr. 9713 af 20. december 2011 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anvendelse af tvang i psykiatrien, herunder registrering af foranstaltninger over for mindreårige) samt registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner

(Til psykiatriske afdelinger)

 

I medfør af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, jf. lovbekendtgørelse nr. 1729 af 2. december 2010, § 20, stk. 1, skal der udarbejdes tvangsprotokoller for tvangsanvendelse på psykiatriske afdelinger. Det følger videre af § 20, stk. 2, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om tvangsprotokoller samt om registrering og indberetning af tvang til sygehusmyndigheden og til Sundhedsstyrelsen.

Overlægen har i medfør af psykiatrilovens § 13 a og § 13 b ansvaret for, at der for patienter, der efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale. I de tilfælde, hvor patienten ikke selv vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, udarbejdes en koordinationsplan. Af lovens § 13 a, stk. 2, og § 13 b, stk. 2, fremgår, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter regler om registrering og indberetning af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner til Sundhedsstyrelsen og til sygehusmyndigheden.

Bemyndigelsen er udmøntet i bekendtgørelse nr. 1342 af 2. december 2010 om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering og indberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriske afdelinger. Af §§ 21 og 22 fremgår, at der skal foretages registrering og indberetning af de i tvangsprotokollen anførte oplysninger samt registrering og indberetning af anvendelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner til Sundhedsstyrelsen og til sygehusmyndigheden.

De psykiatriske afdelinger skal efter nedenstående retningslinjer løbende foretage elektronisk indberetning af tvangsforanstaltninger direkte til Sundhedsstyrelsen. Derudover sendes indberetning om tvangsforanstaltninger i anonymiseret form til sygehusmyndigheden, jf. nedenfor afsnit 1.

Med henblik på at få belyst, hvor mange foranstaltninger der foretages over for mindreårige med samtykke fra forældremyndighedens indehaver, men mod den mindreåriges vilje, skal Sundhedsstyrelsen henstille til, at dette registreres i afdelingens tvangsprotokol og indberettes til Sundhedsstyrelsen.

De psykiatriske afdelinger skal kvartalsvis elektronisk indberette anvendelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner til Sundhedsstyrelsen. Der sendes anonymiseret kopi heraf til sygehusmyndigheden, jf. nedenfor afsnit 2.

1. Indberetning af tvangsforanstaltninger

Formålet med indberetningssystemet er at afgive oplysninger, der kan anvendes til at vurdere brugen af tvangsforanstaltninger.

Alene de i bekendtgørelse nr. 1342, kapitel 1, nævnte oplysninger tilføres tvangsprotokollerne. Andre relevante oplysninger for patientbehandlingen skal fremgå af patientjournalen.

Til brug for de psykiatriske afdelinger har Sundhedsstyrelsen udarbejdet et elektronisk indtastningsprogram med elektroniske skemaer omhandlende registrering af frihedsberøvelse (tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel), tvangsbehandling, tvungen opfølgning, tvangsfiksering og anvendelse af remme, anvendelse af fysisk magt og indgivelse af beroligende medicin, aflåsning af døre i afdelingen, anvendelse af personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, og anvendelse af oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen.

I systemet er der adgang for den pågældende afdeling til at læse alle indtastede oplysninger. Oplysningerne kan printes ud. Der skal være et eksemplar af hvert skema både i afdelingens tvangsprotokol og i patientens journal. Tvangsprotokollen kan foreligge elektronisk, idet indberetningsprogrammets oversigter kan udgøre afdelingens tvangsprotokol. I en elektronisk patientjournal skal der ligge et notat om, at oplysningerne er tilført den elektroniske tvangsprotokol i Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI) og kan læses heri. Såfremt tvangsprotokollen for den enkelte patient alene kan læses i SEI, skal dette opbevares lige så længe som resten af journalen, dvs. mindst i 10 år.

Der foretages indberetning til Sundhedsstyrelsen af alle tvangsprotokollens oplysninger, men den elektroniske udgave, der sendes til Sundhedsstyrelsen, omfatter ikke oplysninger om personalets navn eller initialer.

Indberetning til Sundhedsstyrelsen foretages senest 10 dage efter iværksættelse af en tvangsforanstaltning. Så længe tvangsforanstaltningen stadig pågår, indberettes tilføjelser til tvangsprotokollen løbende. Ved ophør af tvangsforanstaltningen foretages indberetning snarest herefter. Herudover skal afdelingerne månedsvis foretage en kvalitetskontrol af indberetningerne for at sikre, at alle iværksatte og afsluttede tvangsforanstaltninger er indberettet efter vejledningens forskrifter. De psykiatriske afdelinger kan til formålet hente egne data om tvang på eSundhed.

Der foretages indberetning til sygehusmyndigheden kvartalsvis eller eventuelt oftere ved lokale aftaler. Sygehusmyndigheden har hverken adgang til at læse patientens data eller personalets navn eller initialer. Hvis indberetningen sendes til sygehusmyndigheden i papirform, skal afdelingen være opmærksom på, at denne udgave skal være anonymiseret.

Indberetningen til sygehusmyndigheden kan foretages elektronisk, idet afdelingen kan udarbejde dataudtræk på eSundhed. Adgang hertil gives af regionernes lokale administratorer af brugeradgang til Sundhedsstyrelsens informationssystemer. Inden afsendelse skal afdelingerne være opmærksomme på, at data ikke indeholder oplysninger om patienter eller personale. Sygehusmyndigheden har ligeledes samme sted direkte adgang til udtræk af de af afdelingerne indberettede data vedrørende tvang.

1.1. Generelt om registrering af tvangsforanstaltninger

Registreringen (udfyldelse af tvangsforanstaltninger) angiver, hvilken overlæge der har det overordnede ansvar for patientbehandlingen på afdelingen, herunder de tvangsforanstaltninger som lægerne i afdelingen iværksætter, og som har instruktionsbeføjelser for de ansatte i afdelingen.

Derfor er registreringen knyttet til den enhed, som hører under den ledende/administrerende overlæge. Dette er uafhængigt af, om en del af denne enhed er beliggende på en anden matrikel.

Ved overflytning til en ny afdeling (dvs. en afdeling med en anden ledende/administrerende overlæge), afsluttes skemaet for den første afdeling med overflytningsdatoen som udskrivningsdato.

Ved modtagelse af en patient fra en anden afdeling med en anden ledende/administrerende overlæge skal overlægen på den modtagende afdeling tage stilling til, om foranstaltningen skal fortsætte eller ophøre. Der påbegyndes derfor en ny indberetning fra denne nye afdeling med overflytningsdatoen som iværksættelsesdato. Når det drejer sig om fortsættelse af en tvangsforanstaltning, hvor der skal foretages efterprøvelse/vurdering, skal denne foretages 3 dage, 10 dage, 20 dage osv. efter at tvangsforanstaltningen er iværksat på den modtagende afdeling.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en brugermanual med beskrivelse af arbejdsgange ved anvendelse af det elektroniske indtastningsprogram (SEI).

For hver tvangsforanstaltning er der i skemaet rubrikker for de oplysninger, der skal angives. Herudover er det væsentligt, at relevante oplysninger om behandlingen fremgår af journalen. Eksempelvis skal begrundelsen for foranstaltningen nærmere beskrives i journalen, ligesom efterprøvelse og vurdering skal begrundes i journalen.

For alle skemaer angives patientens data og sygehusafdelingskoden.

Ved dato for indlæggelse og udskrivning forstås heldøgnsindlæggelse.

Der angives dato for iværksættelse og for ophør af tvangsforanstaltningen.

1.2. Registrering af foranstaltninger over for mindreårige

Der skal foretages registrering i tvangsprotokol, når der over for patienter under 15 år og umodne 15-17-årige iværksættes tvangsforanstaltninger i medfør af psykiatriloven i de tilfælde, hvor foranstaltningerne iværksættes mod patientens vilje og uden informeret samtykke fra forældremyndighedens indehaver.

Såfremt disse foranstaltninger iværksættes mod den mindreåriges vilje, men med informeret samtykke fra forældremyndighedens indehaver, betragtes det ikke som tvang i psykiatrilovens forstand. Der er derfor ikke i lovgivningen krav om registrering heraf i afdelingens tvangsprotokol. Men med henblik på at få belyst, hvor mange foranstaltninger der foretages over for patienter under 15 år og over for umodne 15-17-årige skal Sundhedsstyrelsen henstille, at dette registreres i afdelingens tvangsprotokol og indberettes til Sundhedsstyrelsen. I den elektroniske tvangsprotokol i Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI) er der en rubrik til registrering af forældresamtykke.

Som ved tvangsforanstaltninger registreres i rubrikkerne: begrundelse, art og omfang, situation, ordinerende læge, overlægens stillingtagen, tilstedeværende læge og involveret personale mv. Men der foretages ikke registrering i rubrikken »Efterprøvelse«.

Den mindreåriges tilkendegivelser, herunder modstand i forhold til behandlingen, skal beskrives i patientens journal, jf. journalføringsreglerne.

2. Registrering af de enkelte tvangsforanstaltninger

2.1. Frihedsberøvelse

Der angives datoer for iværksættelse af frihedsberøvelsen og for overlægens stillingtagen. Dato for ophør af frihedsberøvelsen skal anføres. Det anføres, om frihedsberøvelsen er iværksat som tvangsindlæggelse eller som tvangstilbageholdelse.

Begrundelsen anføres (helbredsgrunde eller farlighed, jf. psykiatrilovens § 5). Ved tvangsindlæggelse anføres altid kun én markering ved begrundelse, da dette er en registrering af, om patienten er indlagt på »gule eller røde papirer«. Begge begrundelser kan være relevante for en tvangstilbageholdelse, men af hensyn til opgørelsen skal der kun afkrydses for den væsentligste begrundelse.

Såfremt en tvangsindlagt patient forlanger sig udskrevet, men tvangstilbageholdes, angives også datoen for denne tvangstilbageholdelse samt dato for overlægens stillingtagen. I rubrikken »Tvangstilbageholdelse af frihedsberøvet (tvangsindlagt patient)« anføres begrundelsen, jf. psykiatrilovens § 5.

Enhver frihedsberøvelse skal efterprøves efter 3, 10, 20 og 30 dage og herefter mindst hver 4. uge. Efterprøvelsen udregnes fra den dag, hvor den først iværksatte frihedsberøvelse blev iværksat (dag 0). Datoerne for efterprøvelse ændres således ikke, når en tvangsindlagt patient senere tvangstilbageholdes, og de anføres i rubrikken »Efterprøvelse af frihedsberøvelse«.

Ved overflytning af en frihedsberøvet person til en anden psykiatrisk afdeling, skal overflytningsdatoen registreres som dato for iværksættelse af frihedsberøvelsen på den modtagende afdeling. Hvis en tvangsindlagt patient giver sit informerede samtykke til overflytningen, vil der være tale om videreførelse af tvangsindlæggelsen på den nye afdeling (men med ny ikrafttrædelsesdato på nyt skema og heraf fornyet efterprøvelse på de obligatoriske tidspunkter). Hvis en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt patient derimod ikke giver sit informerede samtykke til overflytningen, vil der være tale om en tvangstilbageholdelse.

Ved tilbageførsel angives dato for beslutning herom samt dato for overlægens stillingtagen i rubrikken »Tilbageførsel af frihedsberøvet patient«.

2.2. Tvangsbehandling

Det angives, hvilken form for tvangsbehandling der er tale om. Hvert skema omhandler kun én form for tvangsbehandling (medicinering, ECT, ernæring eller behandling af legemlig lidelse). Såfremt flere behandlingsformer anvendes samtidigt, skal de enkelte former registreres på hvert sit skema. Hvis der for eksempel anvendes medicinering og ernæring samtidigt, skal det registreres på hvert sit skema.

Dato for beslutning om iværksættelse af behandling samt dato for overlægens stillingtagen anføres.

Dato for ophør med tvangsbehandlingen anføres.

Navnet på ordinerende læge anføres.

I tilfælde af tvangsbehandling for legemlig lidelse anføres også navnet på den ordinerende somatiske læge samt dato for den somatiske overlæges stillingtagen.

Ved hver enkelt tvangsbehandling registreres dato samt navn på den tilstedeværende læge. Det kan således forekomme, at flere perorale eller injektionsmedicineringer finder sted på samme dato. Ved tvangsernæring angives, hver gang der nedlægges sonde, men ikke hvornår der ernæres gennem sonden.

I rubrikken »Begrundelse« markeres den konkrete begrundelse for iværksættelse af den pågældende tvangsbehandling i medfør af § 12 eller § 13.

I rubrikken »Art og omfang« angives indholdet af tvangsbehandlingen, herunder præparatnavn, startdosis, administrationsmåde og eventuel bivirkningsmedicin. Ved dosisændringer og præparatændringer fortsættes på samme tvangsskema, men ændringerne skal fremgå af journalen, ligesom behandlingsforløbet skal beskrives nærmere i journalen.

I rubrikken »Tilladt magtanvendelse« angives, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse (fx fastholdelse). Denne magtanvendelse skal derfor ikke registreres selvstændigt.

Hvis tvangsbehandlingen er besluttet, men aldrig iværksat, skal der ikke indberettes til Sundhedsstyrelsen. Beslutningen skal alene noteres i patientens journal.

2.2.2. Behandling efter beslutning om tvungen opfølgning

Der markeres i rubrikken »Tvangsmedicinering som følge af beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning«.

Dato for udskrivning og dato for beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning angives. Der angives dato for forlængelse i henhold til lovens § 13, stk. 6.

Som ovenfor beskrevet angives behandlingens art og omfang, samt begrundelse.

Navnet på den ordinerende overlæge angives.

Dato for ophør angives.

Såfremt overlægen træffer beslutning om afhentning af patienten efter lovens § 13, stk.3, skal anføres dato for overlægens beslutning, og navnet på den ordinerende læge.

Endvidere angives dato for tvangsmedicinering på afdelingen i forbindelse med indbringelse af patienten ved politiets hjælp samt navnet på den tilstedeværende læge.

2.3 Fiksering og anvendelse af remme

Tidspunkt for iværksættelse og ophør angives med dato og klokkeslæt.

Ved ophør med bæltefiksering forstås, at bæltet har været løsnet i længere tid end blot helt kortvarigt. Hvis bæltet er løsnet midlertidigt i op til en times tid, skal det ikke registreres.

Navn på ordinerende læge og impliceret personale angives.

Ved supplerende anvendelse af remme angives denne tvangsforanstaltning samlet med angivelse af starttidspunkt for fiksering med første rem, og ophørstidspunkt når den sidste rem er løsnet.

Ved fiksering med remme angives overlægens navn. Samtidig bæltefiksering og anvendelse af remme angives på samme skema, da anvendelse af remme anses som et supplement til fikseringen.

Ved enhver foranstaltning anføres en begrundelse i medfør af psykiatrilovens § 14.

Såfremt beslutningen om anvendelse af remme i overlægens fravær træffes af anden læge, anføres dato for overlægens efterfølgende stillingtagen.

I forbindelse med den lægelige vurdering 4 gange i døgnet af opretholdelse af tvangsfiksering angives tidspunkt og lægens initialer. Vurderingen skal endvidere fremgå af journalen.

Den vurdering, der foretages af en ekstern læge 48 timer efter iværksættelsen samt efterfølgende gentages en gang om ugen så længe foranstaltningen pågår, skal ligeledes registreres i tvangsprotokollen. Der angives tidspunkt og lægens navn og eventuel uenighed med den behandlende læge. Begrundelsen for vurderingen og information om eventuel uenighed mellem behandlende læge og ekstern læge skal fremgå af journalen.

2.4. Anvendelse af fysisk magt og indgivelse af beroligende medicin

Disse foranstaltninger reguleres af psykiatrilovens § 17.

Der angives tidspunkt for iværksættelse.

Navn på ordinerende læge og tilstedeværende personale angives.

Arten af foranstaltningen samt begrundelse angives.

Anvendelse af fysisk magt i form af fastholden omfatter tilfælde, hvor personalet i kortere tid må fastholde en patient, der opfylder betingelserne for tvangsfiksering, indtil patienten er faldet til ro.

Det registreres også som fastholden, når en patient føres til et andet opholdssted inden for den samme administrative enhed på sygehuset. Overførelse til lukket afdeling, som patienten modsætter sig, registreres ikke som fysisk magtanvendelse, men behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse.

Hvis fastholden er et nødvendigt middel til at gennemføre tvangsbehandling eller tvangsfiksering, er det ikke at betragte som en selvstændig magtanvendelse og skal derfor ikke registreres som en selvstændig tvangsforanstaltning.

Ved indgivelse af beroligende medicin anføres navnet på den tilstedeværende læge. Indgivelse af beroligende medicin kan alene ske med begrundelsen »urolig tilstand«, jf. psykiatrilovens § 17.

2.5. Aflåsning af døre i afdelingen

Tidspunkt for iværksættelse og ophør angives med dato og klokkeslæt.

Navnet på den ordinerende læge angives.

I rubrikken »Begrundelse« angives den konkrete begrundelse, jf. psykiatrilovens § 18 f, stk. 1 eller stk. 2.

2.6. Personlig skærmning

Hvis patienten ikke samtykker til personlig skærmning, skal det registreres, når skærmningen uafbrudt har strakt sig over en periode på mere end 24 timer.

Tidspunkt for iværksættelse og ophør angives med dato og klokkeslæt.

Navnet på den ordinerende læge angives.

Begrundelsen for iværksættelsen angives.

I rubrikken »Begrundelse« angives den konkrete begrundelse, jf. psykiatrilovens § 18 d.

2.7. Beskyttelsesfiksering

Dato for ordination og ophør anføres.

Navnet på den ordinerende læge angives.

Hvis der er tale om en anden form for tvangsanvendelse end stofbælte eller lignende, beskrives kort den konkrete foranstaltning.

I rubrikken »Begrundelse« angives den konkrete begrundelse for den iværksatte tvangsforanstaltning, jf. psykiatrilovens § 18.

I rubrikken »Situation« angives de(n) situation(er), hvor beskyttelsesfikseringen må anvendes.

Vurdering finder sted på de fastsatte tidspunkter, 3, 10, 20 og 30 dage efter iværksættelsestidspunktet og herefter mindst hver 4. uge.

2.8. Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse

Dato for ordination anføres.

Navnet på den ordinerende læge angives.

Det afkrydses, hvilken form for foranstaltning der iværksættes. Såfremt flere former for foranstaltninger anvendes samtidigt, skal de enkelte former registreres hver for sig.

I rubrikken »Begrundelse« angives den konkrete begrundelse for den iværksatte tvangsforanstaltning, jf. psykiatrilovens § 17 a.

I rubrikken »Situation« angives de(n) situation(er), hvor foranstaltningen må anvendes.

Vurdering finder sted på de fastsatte tidspunkter, 3, 10, 20 og 30 dage efter iværksættelsestidspunktet og herefter mindst hver 4. uge.

2.9. Aflåsning af patientstue i Sikringsafdelingen

Hver aflåsning skal anføres.

Tidspunkt for iværksættelse og ophør angives med dato og klokkeslæt.

Navnet på den ordinerende læge angives.

Begrundelsen anføres, jf. psykiatrilovens § 18 a.

For alle patienter angives, om der er tale om en forbigående foranstaltning, eller om der er tale om aflåsning efter et fast skema.

For de patienter, der indelåses efter fast skema, afkrydses for det pågældende antal timer, hvor patienten er indelåst på stuen. Hvis der ændres i den samlede tid, hvor patienten er indelåst på stuen, skal skemaet afsluttes, og et nyt skema udfyldes med angivelse af det nye antal timer for indelåsning.

Aflåsning om natten og under konferencerne skal ikke registreres.

2.10. Oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen

Dato for Sundhedsstyrelsens tilladelse anføres.

Tidspunkt for iværksættelse og endelige ophør anføres.

Begrundelsen anføres, jf. psykiatrilovens § 18 c.

Navnet på den behandlingsansvarlige overlæge, der har ordineret den oppegående tvangsfiksering og har taget beslutning om ophævelse heraf.

Der anføres tidspunkt og navn for den behandlingsansvarlige overlæge, der 1 gang i døgnet foretager fornyet vurdering af den oppegående fiksering, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 7.

Der anføres tidspunkt og navn for den eksterne læge, der 1 gang om ugen foretager vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af oppegående fiksering, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 8. Der angives eventuel uenighed.

3. Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner

Der angives sygehusafdelingskode.

På én blanket kan angives udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for flere patienter. Patientens/patienternes CPR-nummer angives.

Ved dato for indlæggelse og udskrivning forstås heldøgnsindlæggelse.

Der angives dato for etablering af udskrivningsaftale eller koordinationsplan.

Navnet på overlægen angives.

Den nærmere begrundelse og indholdet af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen skal fremgå af journalen. Det skal fremgå af journalen, hvem der har ansvaret for at reagere, hvis aftalen eller planen ikke overholdes, og hvilke myndigheder, praktiserende sundhedspersoner m.fl., der er involveret i udskrivningsaftalen/koordinationsplanen.

Indberetning sendes til Sundhedsstyrelsen uden angivelse af personalets navn. Kopi af disse skemaer sendes i anonymiseret form til sygehusmyndigheden.

4. Ikrafttræden mv.

Denne vejledning træder i kraft den 1. februar 2012. Vejledningen erstatter Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10575 af 20. december 2006 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af anvendelse af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner.

Denne vejledning og manualen til det elektroniske indtastningsprogram kan læses og udskrives på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Sundhedsstyrelsens elektroniske indberetningssystem, SEI