Folketinget - 2009-10 - SOU, Alm. del - Bilag 245 - Redegørelse fra ekspertpanelet om kokainmisbrug af maj 2010, fra indenrigs-.....

Indledning .................................................................................................................................... 3Forslag ........................................................................................................................................... 41. Kokain ....................................................................................................................................... 51.1. Rus- og skadevirkninger..................................................................................................... 51.2. Udbredelse.......................................................................................................................... 61.3. Kokainbrugerne .................................................................................................................. 62. Forebyggelse ............................................................................................................................. 82.1. Situation ............................................................................................................................. 82.2. Udfordringer ..................................................................................................................... 102.3. Anbefalinger om god praksis ........................................................................................... 102.4. Forslag til nyt initiativ ...................................................................................................... 113. Tidlig indsats ........................................................................................................................... 123.1. Situation ........................................................................................................................... 123.2. Udfordringer ..................................................................................................................... 123.3. Anbefalinger om god praksis ........................................................................................... 133.4. Forslag til nyt initiativ ...................................................................................................... 134. Behandling .............................................................................................................................. 144.1. Social behandling og social indsats i øvrigt ..................................................................... 144.1.1. Situation .................................................................................................................... 144.1.2. Udfordringer .............................................................................................................. 154.1.3. Anbefalinger om god praksis .................................................................................... 164.1.4. Forslag til nye initiativer ........................................................................................... 164.2. Lægelig behandling og sundhedsfaglig indsats i øvrigt ................................................... 184.2.1. Situation .................................................................................................................... 184.2.2. Udfordring ................................................................................................................. 194.2.3. Forslag til nyt initiativ ............................................................................................... 194.3. Behandling i fængslerne ................................................................................................... 204.3.1. Situation .................................................................................................................... 204.3.2. Udfordringer .............................................................................................................. 214.3.3. Forslag til nyt initiativ ............................................................................................... 21Bilag 1: Ekspertpanelets sammensætning og virksomhed .......................................................... 22Bilag 2: Nærmere om kokain ...................................................................................................... 23

IndledningPå baggrund af den stigende udbredelse af kokainmisbrug nedsatte den daværende minister forsundhed og forebyggelse i september 2009 et ekspertpanel for at få et samlet billede af situatio-nen og handlemulighederne. Ekspertpanelet blev bedt om at komme med ideer til, hvordan rege-ringen i samarbejde med landets kommuner kan tage hånd om kokainproblemerne.Ekspertpanelet kan tilslutte sig, at den stigende udbredelse af kokain er et problem, som der børtages hånd om. Ekspertpanelet finder det dog samtidig vigtigt at understrege, at forebyggelses-og behandlingsindsatsen bør have et bredere sigte end kokain alene. Baggrunden herfor er, atmisbrugsmønstrene er under stadig forandring, hvortil kommer, at et for snævert fokus på etenkelt rusmiddel kan komme til at ske på bekostning af indsatsen mod andre rusmidler, somudgør et tilsvarende eller større problem. Efter ekspertpanelets opfattelse er det i den forbindelseafgørende at holde sig for øje, at alkohol og hash fortsat er de to mest udbredte rusmidler, og at95 % af de unge i den mest udsatte aldersgruppe, dvs. de 16-24-årige,ikkebruger kokain. Eks-pertpanelets forslag skal ses i dette perspektiv.Folketinget har så sent som i 2007 behandlet og vedtaget et af regeringen fremsat lovforslag, derangik straffen for overtrædelse af lovgivningen om euforiserende stoffer, og der er i løbet af2009 i forbindelse med konflikterne på rocker- og bandeområdet taget en række initiativer, bl.a.med henblik på at bekæmpe kriminaliteten på området. Et væsentligt element i denne indsats ergået på at konfiskere udbyttet af de kriminelle aktiviteter, herunder indtægter fra bl.a. salg afnarkotika. Ekspertpanelet tager dette som udtryk for, at behovet for ændring af de relevantestrafbestemmelser og for nye initiativer vedrørende den politimæssige indsats mod narkotika-kriminalitet vurderes løbende under hensyntagen til den aktuelle situation. På den baggrund og ilyset af, at eventuelle forslag om sådanne ændringer og initiativer efter ekspertpanelets opfattel-se i givet fald burde overvejes i en bredere sammenhæng end i et specifikt arbejde om kokain-misbrug, finder ekspertpanelet ikke grundlag for at fremsætte forslag om retsgrundlaget og rets-håndhævelsen. Ekspertpanelet har således valgt at fokusere på forebyggelses- og behandlings-indsatsen.

1.1. Rus- og skadevirkningerKokainrusen karakteriseres ved velvære, opstemthed, optimisme, øget energi, foretagsomhed,selskabelighed, snakkesaglighed, øget selvværdsfølelse, øget opmærksomhed og frigørelse affølelsesmæssige hæmninger. Sult, tørst og træthed mærkes ikke. Følelserne forstærkes, ogdømmekraften nedsættes, hvilket sammen med en tendens til anspændthed, irritabilitet og ag-gressivitet øger risikoen for ulykker – specielt i trafikken – og vold.Efter rusens optur kommer der i løbet af knap en time en nedtur præget af udmattelse, irritabili-tet, nervøsitet, rastløshed, indadvendthed og nedtrykthed. Hertil kommer stærk stoftrang, idetkokain er meget afhængighedsskabende og i øvrigt skal indtages i stadig større mængder for atgive den samme rusvirkning.Nogle af kokains alvorligste skadevirkninger hænger sammen med, at blodtrykket øges, og hjer-tet belastes ved indtagelsen. I værste fald kan det medføre ”blodprop” og hjerneblødning.Kokain indebærer endvidere en risiko for akut forgiftning, som kan være dødelig. Selv indtagel-se af små mængder kan have fatale følger. Ud over risikoen for akut forgiftning indebærer koka-in ved længevarende brug risiko for kronisk forgiftning, hvilket kan give sig udslag i, at fysiskeog psykiske funktioner hæmmes. F.eks. nedsætter jævnlig kokainbrug både sexlyst og potens.De psykiske virkninger kan ved længere tids misbrug manifestere sig ved plagsomme og alvor-lige tilstande som angst, depression, paranoid psykose med forfølgelsesforestillinger og fjendt-lighed eller delirium, som kan være ledsaget af mareridtagtige hallucinationer. En kokainpsyko-se varer nogle uger og kræver psykiatrisk behandling.Visse skadevirkninger knytter sig mere til nogle indtagelsesmåder end andre. Ved snifning kankokain give næseblod og efterhånden ødelægge næsens slimhinder. Forgiftningsrisikoen øges iforbindelse med indtagelse ved rygning eller injektion. Risikoen øges endvidere ved blandetindtagelse af kokain og alkohol, heroin eller andre bedøvende stoffer samt ved indtagelse afstore doser. Det ovenfor nævnte hurtige skift fra optur til nedtur fører i øvrigt ofte til, at kokaintages flere gange efter hinanden, hvilket også øger forgiftningsrisikoen. De store humørsving-ninger frister desuden mange brugere til at dæmpe nedturenes angst og uro med beroligendemidler, hvorved der udvikles et blandingsmisbrug.Ud over den allerede nævnte øgede forgiftningsrisiko i forbindelse med indtagelse ved injektionleder injektion let til et tvangsmæssigt indtagelsesmønster, som nemt fører til deling af injekti-onsudstyr med andre misbrugere med risiko for overførsel af smitte med hiv og hepatitis. Etkaotisk injektionsmisbrug er hyppigt kombineret med brug af usterile sprøjter og kanyler. Detgiver risiko for infektion med bakterier, som kan medføre bylder, blodpropper, hjerteklapbe-tændelse og blodforgiftning. Kokain er endvidere kombineret med større tilbøjelighed til ube-skyttet sex og dermed mulighed for graviditet samt overførsel af smitte med kønssygdomme,hepatitis og hiv.

1.2. Udbredelse95 % af de unge i den mest udsatte aldersgruppe, dvs. de 16-24-årige, brugerikkekokain. Be-folkningsundersøgelserne viser imidlertid en signifikant stigning i brugen af kokain siden år2000. Stigningen ses især blandt unge mænd (16-24 år), hvor andelen, der har brugt kokain in-denfor seneste år, er fordoblet fra 5 % i år 2000 til 10 % i 2008. De stimulerende stoffer, herun-der kokain, er langt mindre udbredte blandt unge kvinder, hvor godt 2 % har brugt kokain in-denfor seneste år. Brugen af andre stoffer, også de andre stimulerende stoffer, har ligget stabilt isamme periode.Kokain har således vundet større udbredelse, og tilgængeligheden har spredt sig fra de størrebyer i Danmark til hele landet. Det er ikke alene i Danmark, at der er set en stigning i udbredel-sen af kokain. Der har været en stigende udbredelse af kokain i Europa siden 1990erne. Eftercannabis er kokain det mest udbredte stof i EU, selv om det varierer meget mellem landene.For alle typer af euforiserende stoffer gælder det, at det er de unge, der eksperimenterer. Under-søgelser i hele befolkningen viser således, at det eksperimentelle brug af stoffer topper i alders-gruppen 16-24 år, og at meget få prøver stoffer første gang efter 20-årsalderen. De fleste, derprøver stoffer, har et eksperimentelt forbrug i en kortere periode i de unge år. Det er langt henad vejen de samme unge, som udsætter sig for de forskellige former for risikoadfærd. Det erdokumenteret i befolkningsundersøgelser, at det ofte er de unge, som har et stort alkoholforbrugog et daglig brug af tobak, der også bruger hash. Sammenhængen mellem brug af hash og andreillegale stoffer er også markant. Således har 98 % af dem, der har erfaring med andre illegalestoffer, også brugt hash. Disse sammenhænge må man holde sig for øje ved tilrettelæggelse afforebyggelsen og den tidlige indsats, jf. afsnit 2 og 3.

Det er afgørende, at indsatsen tager udgangspunkt i, hvilken af ovenstående grupper den enkeltekokainbruger tilhører. Men det er samtidig vigtigt, at indsatsen ikke alene tager udgangspunkt i(mis)brugets hyppighed og art, men også mere generelt den grad af social udsathed, som koka-inbrugeren befinder sig i.Med hensyn til graden af social udsathed kan der ligeledes arbejdes med en inddeling i firegrupper. Det drejer sig om:•Desocialt inkluderede,som ikke er en homogen gruppe, men spænder over et stort spek-trum, der dog samlet set befinder sig inden for det kulturelt legitime område. De socialt in-kluderede har gennem længere tid været solidt tilkoblet et eller flere af de centrale delsy-stemer i samfundet. De har med andre ord tilstrækkelig kapital og ressourcer til at kunneforvalte deres liv, og de deltager anerkendelsesværdigt i de samfundsmæssige fællesskaber.

7•Desocialt sårbare,som ligger i yderkanten af de socialt integreredes felt. De er endnu ikkeaktivt indrulleret i den selvforstærkende marginaliseringsproces, men deres livssituation in-deholder en række skrøbeligheder, som i kombination med yderligere negative omstændig-heder risikerer at tippe balancen. Endnu bevarer de en situation, hvor livsforløbet kan for-valtes konstruktivt, men modstandskraften mod yderligere belastninger er lille. De socialtsårbare kan siges at være irisikofor at blive ekskluderet.Desocialt udsatte,som befinder sig i randen af samfundet, men som stadig har interaktionermed et eller flere delsystemer, om end sandsynligvis i lav grad. De socialt udsatte befindersig i en livssituation med overhængendefarefor eksklusion.Desocialt ekskluderede,som på en mere længerevarende og omfattende måde er afkobletfra de centrale delsystemer end den socialt udsatte. For den socialt ekskluderede har den ne-gative og selvforstærkende proces omkring marginaliseringen og afvisningen fra det om-kringliggende samfund sat sig stærkt igennem, både rent praktisk og i forhold til egen selv-forståelse.

2. Forebyggelse2.1. SituationDen stigende udbredelse af kokain blandt unge kunne tale for et fokus på kokain i det forebyg-gende arbejde. Men forbrugsmønstrene viser, at det ikke nytter at se på ét stof alene, og at etfokus på kokain ikke må ske på bekostning af alkohol, hash og andre stimulerende stoffer. Deter afgørende at holde sig for øje, at alkohol og hash er de to mest udbredte rusmidler blandtunge, og at 95 % af de unge i den mest udsatte aldersgruppe, dvs. de 16-24-årige,ikkebrugerkokain.Forebyggelsesindsatsen står sig derfor ved at rette sig bredt mod rusmidler, som de unge bruger,og ikke fokusere ensidigt på kokain eller et andet rusmiddel. Den forebyggende indsats skalunder alle omstændigheder undgå at bidrage til ”flertalsmisforståelser”, dvs. at unge og deresforældre kan komme til at tro, at det en almindelig og normal del af ungdomslivet at eksperi-mentere med kokain. Det er det ikke.Den forebyggende indsats bør sigte på at forebygge både brug (med risiko for akutte skader ogmisbrugsudvikling) og egentligt misbrug, men indsatser er forskellige for forskellige målgrup-per/faser i misbrugsudviklingen. Forebyggelse, behandling og skadesreducerende indsatser kanses som et kontinuum med glidende overgang mellem forskellige typer af indsats, jf. figurennedenfor.

I indsatsen rettet mod alle unge gælder det om at få udskudt debutalderen for rusmiddelbrug, atstyrke den negative holdning til at tage stoffer, som stadig er den generelle norm, at modarbejdeflertalsmisforståelser, og at øge de unges risikobevidsthed i forhold til rusmidler generelt. Fokusbør være på de mest almindelige rusmidler, dvs. alkohol, hash og stimulerende stoffer i denrækkefølge og vægtning. Det store flertal har ikke brug for at vide alt om forskellige stoffer,men for at vide, at de fleste andre unge tager afstand fra at bruge stoffer, og for at have tagetstilling til, hvordan man afviser tilbud om at prøve og have argumenter for ikke at prøve.En særlig oplysningsindsats med fokus på kokain alene vil i forhold til den brede ungdoms-gruppe risikere at gøre mere skade end gavn ved at give stoffet utilsigtet reklame og bidrage tilflertalsmisforståelser. Omvendt er det sandsynligt, at en forebyggende indsats i forhold til alko-hol vil være relevant for det store flertal og også indirekte vil kunne nedbringe antallet af unge,der eksperimenterer med stimulerende stoffer, idet et højt alkoholforbrug er en væsentlig risiko-faktor for at prøve stoffer.Arenaer for forebyggelseDen mest oplagte arena for den almene indsats ergrundskolen(alle skoler med 0-9. klassetrin),der har kontakt med stort set alle børn og unge samt deres forældre. Grundskolen har en generelforpligtelse til forebyggelse og sundhedsundervisning i det obligatoriske emne ”Sundheds- ogseksualundervisning samt familiekundskab”. Undervisning om alkohol og stoffer kan indgå idenne undervisning, men det er op til den enkelte skole og klasselærer at vurdere, hvorvidt oghvordan narkotika skal tages op i undervisningen eller på forældremøder. Via kontakten til for-ældregruppen kan skolen bidrage væsentligt til forebyggelse af rusmiddelproblemer, f.eks. gen-nem forældreaftaler om at udskyde børnenes alkoholdebut, som også vil virke forebyggende iforhold til stofbrug.Ungdomsuddannelserneer en lige så oplagt arena for rusmiddelforebyggelse som grundskolen,da disse uddannelser har kontakten til flertallet af de unge netop i den alder, hvor risikoen forstofeksperimenter er størst. De senere år har vist et stigende fokus på forebyggelse på ungdoms-uddannelserne, og der arbejdes f.eks. med implementering af rusmiddelpolitikker og rådgivningaf unge på flere gymnasier, handelsskoler, tekniske skoler og produktionsskoler. Et særligt fo-kus på de frafaldstruede unge er relevant i relation til at opdage og intervenere overfor rusmid-delproblemer.

10”Festmiljøer”dækker bredt over diskoteker, barer, halfester, klubber, lukkede fester mv. Enmålrettet indsats i disse sammenhænge er umiddelbart relevant, fordi det er her, at stoffer bliverbrugt (ofte sammen med stor alkoholindtagelse), evt. forhandlet, og det er ofte i forbindelsemed nattelivet, at de akutte skader i form af forgiftninger og ulykker forekommer. En forebyg-gende indsats i festmiljøer omfatter såvel udskænkning af alkohol som indsats mod illegalestoffer og vil være forankret i kommunen og politikredsene. Der er forskningsbaseret viden,som viser, at en forebyggende indsats efter principperne om ”Ansvarlig udskænkning” begræn-ser flere typer problemer i nattelivet, herunder vold og illegale stoffer, og positive danske erfa-ringer med at anvende de samme principper, bl.a. i Holstebro-projektet ”Trygt Natteliv” og i detaktuelle satspulje-modelkommuneprojekt ”Alkoholforebyggelse i kommunen”.I de senere år er der udviklet et samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og brancheorganisatio-nerne Festivaldanmark, som organiserer sommerens flerdages musikfestivaler landet over, ogSpillesteder.dk, som organiserer landets spillesteder med livemusik. Samarbejdet har ført tilmålrettede, holdningsmarkerende informationskampagner mod stoffer på henholdsvis festivalerog spillesteder. Ideen er, at disse musikarrangører, der er trendsættere i ungdomskulturen, gen-nem klare anti-narkotikaudmeldinger kan styrke holdninger imod stoffer hos det unge publi-kum. Evalueringerne viser, at kampagnerne har stor gennemslagskraft og modtages positivt afen meget stor del publikum.

2.2. UdfordringerMed hensyn til indsatsen i grundskolen er det op til den enkelte skole og klasselærer at vurdere,hvorvidt og hvordan narkotika skal tages op i undervisningen eller på forældremøder, hvortilkommer, at rusmiddelpolitikker heller ikke er obligatoriske. I 2008 rapporterede 57 % af kom-munerne i en kortlægning, at de havde iværksat en forebyggende indsats mht. stofmisbrug, oggrundskolen var den dominerende arena for indsatsen.2Ungdomsuddannelserne er en mindst lige så oplagt arena for rusmiddelforebyggelse, men de harstørre udfordringer mht. til at løfte opgaven. Ungdomsuddannelserne har ikke nogen formelforpligtelse – eller belønning – for forebyggelse. Samtidig gør undervisningens rammer det oftevanskeligere at give egentlig sundhedsundervisning, og en del uddannelsessteder mangler fagli-ge kompetencer til forebyggelse. Endelig er der tale om et område med mange selvstændigeuddannelsesinstitutioner og tilsvarende mange forskelle i miljø, kultur og organisering.

2.3. Anbefalinger om god praksis•I grundskolen er en rusmiddelpolitik en god ramme for indsatsen. En rusmiddelpolitik inde-holder klare rammer for fester og alkohol samt handleplaner for problemsituationer, så en-kelte individers eller gruppers problemer med alkohol/stoffer opdages tidligt, og der inter-veneres relevant. Handleplaner klargør processer og ressourcer for sådanne situationer.Rusmiddelpolitikken kan desuden tilskynde til samarbejde med forældrene om at udskydealkoholdebut og undgå stofeksperimenter, bl.a. gennem forældremøder og forældreaftaler.Rusmiddelpolitikken kan definere rammerne for en effektiv rusmiddelforebyggende under-visning på det relevante tidspunkt for den enkelte klasse.På specielle skoletilbud til unge som f.eks. produktionsskoler og heldagsskoler er det særligvigtigt at have rusmiddelpolitikker og relevante forebyggende indsatser.Også på ungdomsuddannelsesinstitutionerne anbefales det, at den enkelte uddannelsesinsti-tution udarbejder en dynamisk rusmiddelpolitik, der klargør regler ved skolens arrangemen-ter, konsekvenser ved overskridelser og handleplaner for enkelte individers eller gruppersproblemer med alkohol/stoffer, så disse opdages tidligt, og så der interveneres relevant.F.eks. kan rusmiddelpolitikken klargøre, hvordan man kan øge opmærksomhed overfor fra-faldstruede unge og afklare, om rusmidler er en del af problemet. Rusmiddelpolitikken bør

2.4. Forslag til nyt initiativModelkommuneprojekt om forebyggelseDet foreslås, at der på kommunalt plan i samarbejde med staten gennemføres et metodeudvik-lingsprojekt om rusmiddelforebyggelse i forhold til unge i alderen 15-25 år. Projektet skal foku-sere på ungdomsuddannelser og andre arener udover grundskolen. Indsatsen skal kombineregenerelle indsatser (f.eks. rusmiddelpolitikker) med indsatser konkret målrettet de unge, someksperimenterer med stoffer, eller som tilhører særlige risikogrupper (selektiv og indikeret fore-byggelse). Metodeudviklingen skal være tværfaglig og koordineret inden for kommunen. Ind-satsen kan baseres på samarbejdsaftaler mellem kommunen og de lokale ungdomsinstitutioner,herunder ungdomsuddannelsesinstitutioner (gymnasiale og erhvervsrettede) i kommunen, ung-dommens uddannelsesvejledning, ungdomsskolen, evt. ungdomsklub for de ældre unge, og re-levante lokale foreninger. Samarbejdsaftalerne skal omfatte udvikling af rusmiddelpolitik påinstitutionerne, nøglepersoner, handlevejledninger og kommunalt rådgivningstilbud til målgrup-pen. Der skal være særligt fokus på at styrke uddannelsernes og ungdommens uddannelsesvej-ledningers opmærksomhed på samt rådgivning og vejledning af unge med rusmiddelproblemer.Et sådant metodeudviklingsprojekt kan med fordel gennemføres som et modelkommuneprojektog tage udgangspunkt i erfaringerne fra projektet ”Narkoen ud af byen”.3

3. Tidlig indsats3.1. SituationKokain opleves som populært og moderne ikke mindst blandt de unge 18-25-årige. Kokain reg-nes ikke som et ”taberstof” på samme måde som heroin. En gruppe af kokain(mis)brugere, somikke er i behandling, anvender kokain som feststof (til rekreativ brug) eller for at holde ”dampenoppe” under uddannelse eller i job. I et rådgivnings- og behandlingstilbud for unge i Køben-havn4er 50 % af de unge i arbejde eller uddannelse. Her møder man en del unge inden for er-hverv som service, transport og håndværk, hvor kokain er udbredt. De har ofte familie, uddan-nelse, job og venner. Det vurderes, at en større gruppe med brug/misbrug af kokain og andrecentralstimulerende stoffer ikke kommer i kontakt med det sociale behandlingssystem. Selv omde er i uddannelse eller job, har personer i denne gruppe ofte andre sociale og personlige pro-blemer ud over kokain(mis)bruget. De er i betydelig risiko for, at kokainbruget udvikler sig til etbehandlingskrævende misbrug med alvorlige konsekvenser til følge for den enkelte, familie ognetværk.Et centralt problem er, at de ikke opfatter sig selv som misbrugere, og at det er lettere at skjuleet misbrug af kokain end et opiatmisbrug over for f.eks. arbejdsgiveren, familien og uddannel-sesinstitutionen. Derfor opleves det irrelevant, nedværdigende og tabubelagt at opsøge hjælp i etmisbrugscenter, hvor kokain(mis)brugerne i øvrigt ikke er en central målgruppe.For denne gruppe er en tidlig indsats, som befinder sig i den glidende overgang fra forebyggelsetil behandling, og som består i motivation og rådgivning, relevant. Den tidlige indsats skal byg-ge bro mellem forebyggelse og behandling og dermed sikre sammenhængen mellem den speci-fikt forebyggende indsats henover rådgivning til den specifikt behandlende indsats.

3.2. UdfordringerKokain(mis)brugeres ressourcer i form af familie, arbejde og venner stiller krav til indholdet iog måden, hvorpå tilbud om rådgivning og behandling indrettes og tilbydes den enkelte. Det erderfor vigtigt, at rådgivnings- og behandlingssystemet forsøger at gå nye veje for at tilpassetilbuddene til personens selvopfattelse, identitet og behov. Der skal etableres nye måder at skabekontakt til denne målgruppe, før deres situation bliver behandlingskrævende. Derfor ligger derf.eks. en vigtig signalværdi i, hvorledes tilbud om kokainbehandling placeres – at det f.eks. lig-ger et let tilgængeligt, men mere anonymt sted og på en anden fysisk lokalitet end resten afstofmisbrugsbehandlingen.En del kokain(mis)brugere kan hjælpes blot ved kortere rådgivningsforløb. Det er både ressour-cebesparende samfundsmæssigt og en minimal indgriben i personens identitetsopfattelse. For demindst belastede kokainbrugere er f.eks. et ugentligt aftengruppemøde samt et begrænset antalindividuelle samtaler oftest tilstrækkeligt. I Københavns Kommune eksempelvis tilbydes bru-gerne fire måneders behandling en gang ugentligt i gruppe og derefter to-seks måneders efter-behandling.Kommunerne skal sørge for gratis rådgivning til personer med særlige sociale problemer, her-under misbrug af illegale rusmidler. Rådgivningen skal gives åbent og anonymt og skal afpassesden enkeltes behov. Den kan omfatte en række forskellige forhold, som for eksempel uddannel-se, arbejde, bolig eller mere trivselsmæssige spørgsmål, samt stofrelaterede problemstillinger.Rådgivningen kan bestå af enkeltstående oplysning, i samtaler med personen, formidling afkontakt til andre myndigheder mv. I konkrete tilfælde kan der også være tale om en løbendekontakt. Egentlig behandling omfattes ikke af kommunens generelle rådgivningsforpligtigelse.4

3.3. Anbefalinger om god praksis•••Jo hurtigere og tidligere i forløbet en kokain(mis)bruger søger hjælp, jo mindre behandlingbehøver personen: Jo før hjælpen kan træde ind, jo større chance for succes i behandlingen.Tilbud skal yde rådgivning såvel til den unge selv som til pårørende.Tilbud skal være lettilgængelige og tilpasset den enkeltes familie-, arbejds- og fritidsliv. Detbetyder bl.a., at der skal være mulighed for at opsøge åben og anonym rådgivning, som gi-ver mulighed for at inddrage familien, og hvor familien selv kan henvende sig telefonisk ogpersonligt og modtage særskilte tilbud såsom kurser samt samtale- og selvhjælpsgrupper.Dette gør sig gældende generelt, men er ikke mindst relevant for de unge. De let tilgængeli-ge anonyme rådgivninger kan f.eks. etableres i alle større kommuner, mens mindre kommu-ner i fællesskab kan etablere tilbud, bl.a. for at sikre anonymitet.At placere tilbud, der både indeholder anonym rådgivning og tilbud om behandling sammested, kan være med til at sikre en sammenhæng mellem rådgivning og behandling, og med-virker med al sandsynlighed til, at man kan få fat i brugere, som ellers ikke ville søge be-handling.

3.4. Forslag til nyt initiativInternetbaseret informations- og rådgivningstilbudDet foreslås, at der fra centralt hold tages initiativ til et forsøg med oprettelse af et gratis oglandsdækkende internetbaseret informations- og rådgivningstilbud, som kan benyttes enten somsupplement til et tilbud med personligt fremmøde eller som selvstændigt tilbud. Internettilbud-det, som især i forhold til de unge, der er fortrolige med denne kommunikationsform, antages atkunne styrke den tidlige indsats markant, vil kunne være anonymt og vil kunne bestå af indivi-duelle eller gruppebaserede tilbud, som også kan nå ud til tyndt befolkede landsdele. Den inter-netbaserede rådgivning er lettilgængelig og kan give information, støtte til egen håndtering afproblemer og motivation til at søge nødvendig hjælp. Tilbuddet kan med fordel kombineres medtelefonrådgivning, SMS-tjeneste mv. Der foreligger succesrige udenlandske programmer, og depositive erfaringer med SMS-tjenesten SMASH kan tjene som udgangspunkt for udvikling af enegentlig rådgivningsservice.

4. Behandling4.1. Social behandling og social indsats i øvrigt4.1.1. SituationDen sociale behandlingsindsats og den øvrige sociale støtte efter serviceloven skal altid ske udfra den enkelte stofmisbrugers behov. Overordnet koordineres den samlede indsats ved, at stof-misbrugeren skal have tilbud om, at der udarbejdes en handleplan, og en del af denne handle-plan er planen for den sociale behandling og for den lægelige behandling, jf. afsnit 4.2.De kokainmisbrugere, som henvender sig i ambulant behandling, indtager typisk stoffet for atfremme præstationer i arbejds- og fritidslivet og/eller for at kompensere for mangel på selvværdog andre psykosociale problemer. Kokain bruges for at kunne præstere mere sammen med ven-ner, under uddannelse og på arbejde. Det lægger låg på følelsen af ikke at slå til og et lavt selv-værd. Kokainmisbrugere, der er indskrevet i social behandling, fortæller om, hvordan man sommisbruger af kokain kan skjule sit misbrug meget længe, selv om man har op- og nedture ogperiodiske depressive symptomer.Erfaringer fra Københavns Kommune fra et tilbud for de over 25-årige5tegner et billede af engruppe kokainmisbrugere, som ikke er så socialt belastet som de øvrige stofmisbrugere, dersøger misbrugsbehandling. Ca. 70 % af de indskrevne her er enten i arbejde eller uddannelse oghar en travl hverdag, med job, familie mv. Andre tal, som også er fra Københavns Kommune,viser, at 50 % af de unge under 25, som søger behandling for et kokainmisbrug, enten er i arbej-de eller uddannelse. Størsteparten af de kokainmisbrugere, der søger behandling, er såledesborgere med et misbrug, som har medført psykiske problemer, men som endnu ikke har haft demeget omfattende sociale konsekvenser. Angsten for de sociale konsekvenser er imidlertid ofteen af bevæggrundene for, at disse kokainbrugere søger behandling.De kokainmisbrugere, der er uden for uddannelsessystemet og arbejdsmarkedet, har genereltsamme profil, som andre stofmisbrugergrupper. Der er således blandt kokainmisbrugerne nogle,der tager kokain og andre stoffer – typisk f.eks. hash – i et omfang, der har såvel psykiske somsociale konsekvenser, og nogle der erstatter heroin med kokain (fixer og ryger det). Nogle koka-inmisbrugere – også blandt de unge – er således meget hårdt socialt belastede og er f.eks. atfinde blandt indsatte i landets fængsler.De mest udsatte borgere med kokainmisbrugKokainmisbrug blandt de allermest socialt udsatte med blandingsmisbrug er en storbyproblema-tik, som formodentlig kan ses i de største byer i Danmark, og som tydeligt ses på Vesterbro iKøbenhavn, der har en åben stofscene. I løbet af de seneste år er der sket en stigning i anvendel-sen af kokain blandt de mest belastede misbrugere. De sociale tilbud på Vesterbro anslår, at derfindes en gruppe på 300-600 udsatte personer med daglig gang på Vesterbro, som har kokainsom en del af deres misbrug. De fleste af dem har kokain som deres primære rusmiddel. Enanden gruppe udsatte på måske 500-1000 færdes ofte på Vesterbro og køber euforiserende rus-midler, f.eks. kokain, heroin og benzodiazepiner. Hvor stor en andel af dem, der er afhængige afkokain, er mere usikkert.Det anslås, at en ikke ubetydelig del af de mest udsatte, som bruger kokain, er i behandling medmetadon eller buprenorphin, og at en del køber heroin eller metadon på gaden. En del af grup-pen uden for behandlingssystemet er decideret opioidafhængige. Nogle misbrugere tilkendegi-ver, at ringe tilgængelighed og høj pris på benzodiazepiner har medført, at de anvender opioiderfor at mildne kokainens eftervirkninger.

154.1.2. UdfordringerBorgere med et kokainmisbrug stiller nye krav og udfordringer til det sociale behandlingssy-stem. De socialt integrerede kokainmisbrugere har meget vanskeligt ved at identificere sig medgruppen af mere socialt udsatte misbrugere, som udgør den største og synligste gruppe i denambulante stofmisbrugsbehandling. Når en borger anmoder om hjælp i det ambulante behand-lingssystem, anser de ofte ikke selv forbruget af kokain som deres eneste eller deres primæreproblem. De ønsker ofte kun hjælp til psykiske problemer med f.eks. opgivenhed, modløshed oglavt selvværd. Det er derfor vigtigt, at brugerne ikke bliver mere klientgjort end højst nødven-digt. Da kokainbrugere ofte heller ikke er så belastede som andre misbrugergrupper, er det til-svarende vigtigt, at behandlingstilbuddet afgrænses til kun at omfatte det nødvendige tilbud.Det er en udfordring for behandlingen, at den enkelte bliver i stand til at kunne bearbejde følel-ser og kunne sætte ord på egen situation. Dette kan eksempelvis gøres gennem tematisk arbejdemed ambivalens og jeg-støttende indsatser, der har fokus på den enkeltes selvværd og troen påegne evner. Det er en krævende opgave, og der er betydelig risiko for ”drop-out”. Gruppen kræ-ver en mere intensiv og kortvarig indsats, hvor teknologiske og motivationsfremmende midlermå tænkes kreativt i anvendelse. Behandlingstilbuddene bør overvejende være gruppetilbud.For de unge er nøgleordene relationsarbejde kombineret med samtale og aktivitet. For de over25-årige er nøgleordene kognitive og løsningsorienterede behandlingsmetoder kombineret medhandlingsperspektiv i konkrete mål.Det er en udfordring i behandlingen, at brugen af kokain som ekstremt psykisk afhængigheds-skabende stof ikke kan fjernes eller reduceres, uden at der sættes noget andet betydningsfuldt istedet. En strategi kan være f.eks. at tilbyde fysisk udfordrende og præstationsorienterede aktivi-teter som f.eks. dykning og rappelling. Disse aktiviteter skal supplere forløbet med behandlings-samtaler og evt. farmakologisk behandling.Forældre opdager ofte sent, at deres barn har et misbrug af kokain. Den unges misbrugsadfærdog den tabubelagte situation gør, at den unge tilskyndes til at skjule det. På overfladen ser denenkelte ud til at klare det fint med arbejde, skole mv. Men under overfladen er situationen oftepræget af dårlig psykisk trivsel og lavt selvværd. Familien har brug for viden og støtte. Foræl-dre har brug for at vide, hvad misbrugsadfærden betyder for hele familien, hvordan de passer påsig selv som familie og kan støtte deres barn. Det er en udfordring i behandlingen at hjælpeforældre med at synliggøre, hvad misbrugsadfærden betyder, og hvad der er ”rene” ungdoms-problemer.De mest socialt udsatte borgere med kokainmisbrugDet sociale arbejde med de mest udsatte personer, som er kokainafhængige, er svært og kompli-ceret på grund af den ustabile livsførelse og sociale situation, som stofindtagelsen medfører.Konsekvenserne for gruppen i forhold til kommunale tilbud vil ofte være, at de har meget van-skeligt ved at imødekomme de krav, der stilles i f.eks. jobcenter og behandlingssystem. Der erderfor risiko for, at de mest udsatte borgere får deres situation forværret gennem mistet kontant-hjælp, tab af eventuel bolig pga. huslejerestance, beboerklager mv. I forbindelse med behand-ling er det for en del af gruppen meget vanskeligt – og måske nærmest umuligt – at opnå visita-tion til en helt nødvendig afskærmende behandling i døgnregi (typisk omsorgs- og stabilise-ringstilbud).Det vanskelige sociale arbejde med de mest udsatte stiller særlige krav om beskyttelse, rumme-lighed og kompetencer til de fagpersoner, der arbejder i netop dette felt. Denne personalegruppehar et tydeligt behov for f.eks. supervision, debriefing efter voldsomme episoder, ambulance-planer, bærbare alarmer mv.

164.1.3. Anbefalinger om god praksis•Behandlingstilbud skal kunne arbejde med hele misbrugerens livssituation. Hvis behandlingskal lykkes, er det afgørende, at der er ressourcer til at arbejde med de problemer, som tyn-ger mest. Ofte vil en lettelse af andre problemer af psykisk, social og psykiatrisk karakterfrigive ressourcer til at arbejde med forbruget af kokain.•Screening for psykiske problemer ved visitation til behandling er en anbefalet metode til atsikre, at det er det rette behandlingstilbud, borgeren får tilbudt.•Behandlingstilbud, der indeholder struktureret, målrettet og intensiv terapi kombineret medsociale og fysiske aktiviteter, medvirker til at give indsigt i egne tanker, følelser og handlin-ger og giver kokainbrugeren øget selvværd og metoder til at udholde trang og ubehag.•Kokainmisbrug kan have omfattende psykologiske, psykiatriske og fysiske konsekven-ser/skadevirkninger. Det er derfor hensigtsmæssigt, at der er et tæt samarbejde mellem densociale behandlingsindsats og sundhedssystemet for at kunne koordinere den sociale be-handling med behandlingen af eventuelle samtidigt forekommende psykiatriskeog/eller so-matiske problemstillinger i sygehusregi eller hos egen læge.•Jo mere kokainbrugerens nære netværk inddrages, og jo hurtigere der trædes til med hjælp,desto større er sandsynligheden for, at kokainbrugeren kommer ud af sit misbrug og fortsathar familie og venner, der kan bidrage til at hjælpe ham eller hende igennem.•Tilbud skal tilrettelægges, så de imødekommer gruppens særlige profil og behov, f.eks.være åbent uden for arbejdstid og være opsøgende i de miljøer, hvor kokainbrugerne ophol-der sig. Ligeså skal der være behandlingstilbud af kortere varighed, hvor det er muligt atfortsætte sit normale liv ved siden af.•Tilbud skal være åbne over for brugere, som i første omgang kun ønsker at reducere deresforbrug, da krav om total afholdenhed ofte skræmmer mange væk. Erfaringer viser, at næ-sten alle gennem behandlingen ender med at vælge afholdenhed som mål.•Gruppen af kokainbrugere ser det ofte ikke som en mulighed at henvende sig til behand-lingssystemet for stofmisbrugere. Derfor er det vigtigt, at kommunerne gør opmærksom påderes tilbud f.eks. i lokale medier, på uddannelsesinstitutioner, apoteker, biblioteker mv.Anbefalinger specifikt vedr. de mest socialt udsatte borgere med kokainmisbrug•Der er for den mest udsatte gruppe behov for refugium-tilbud med omsorg og pleje, der kangive stofafhængige mulighed for at få ro og aflastning.•Tilbuddene til de mest udsatte skal være tilpasset brugerne med en nem og hurtig tilgænge-lighed til behandling og støtte, f.eks. tilbud med ikke-bureaukratiske henvisningssystemerog uden visitation.•Til gruppen af de mest socialt udsatte og marginaliserede stofafhængige vil fremskudt ga-deplanindsats baseret på tværfaglig og tværsektorielt samarbejde kunne hjælpe den enkeltepersons sociale situation. Det vil f.eks. kunne medvirke til at forebygge tab af kontanthjælp,give mulighed for opskrivning til boform eller behandling. Metoder så som Case Manage-ment og ACT er her relevante til at løfte den opsøgende, helhedsorienterede og koordine-rende skadesreducerende indsats, der samtænker diverse sociale og sundhedsmæssige tilbudaf behandlingsmæssig og omsorgsmæssig karakter med myndighedsopgaven.4.1.4. Forslag til nye initiativer

4.2. Lægelig behandling og sundhedsfaglig indsats i øvrigt74.2.1. SituationSamtidig med den stigende udbredelse af kokain registreres der flere indlæggelser med kokain-forgiftninger på landets skadestuer og flere kokainrelaterede indlæggelser i det psykiatriskebehandlingssystem. På europæisk plan udgør kokain et stigende folkesundhedsproblem i EU, ogkokain er den næsthyppigste årsag til søgning til misbrugsbehandling i EU.Det er de regelmæssige brugere og de afhængige brugere, som har behov for lægelig behandlingog sundhedsfaglig indsats i øvrigt.Der findes ingen modgift mod kokain. Behandlingen er symptomatisk, dvs. at den retter sig indefter de symptomer, som forgiftningen afstedkommer i den konkrete situation. Akut forgiftningi let og moderat grad bedres ofte spontant i rolige omgivelser uden behandling.Stofinducerede psykiske tilstande som paranoid-hallucinatoriske psykoser, depressive tilstandeog angsttilstande kan indicere specifik behandling, hvis de ikke svinder spontant i løbet af dage.Psykotiske symptomer behandles i den akutte fase med benzodiazepin. Ved forgiftning medcentralstimulerende midler er der stor følsomhed over for bivirkninger af antipsykotika.Krampeanfald, kardiovaskulær og respiratorisk insufficiens behandles efter sædvanlige princip-per. Det samme gælder behandling af delirium.Med meget lille succes har lægeordineret kokain tidligere været afprøvet med det formål at re-ducere abstinenssymptomer og forebygge tilbagefald. I Storbritannien kunne læger i begrænsetomfang behandle med kokain indtil 1968, hvor en national reform satte en stopper for denneform for substitutionsbehandling.Der er efterhånden afprøvet en lang række medicinske præparater, heriblandt disulfiram kendtsom Antabus, i forsøget på at finde et farmako-terapeutisk bud på forebyggelse og behandling afkokainmisbrug. Resultaterne har indtil nu været ganske beskedne, om end der inden for de sid-ste år er tegn til gennembrud på enkelte områder. Den medicinske strategi involverer forskelligeangrebspunkter i forhold til kokainets virkning. I fokus er bl.a. signalstoffet dopamin, som spil-ler en central rolle i hjernens belønningssystem. Hovedparten af forsøgene går netop på enten atblokere for virkningen af dopamin eller at øge mængden af dette signalstof.Blokering for virkningen af – om end ikke selve lysten til – kokain skulle man teoretisk set opnågennem blokade af hjernens dopaminreceptorer. En stribe præparater er undersøgt med pauvertresultat. Ved stimulation af dopaminreceptorerne er målet derimod at opnå en jævn og stabilpåvirkning af disse, således at trangen til kokain falder. Blandt de undersøgte præparater er bl.a.modafinil, som øger mængden af dopamin i hjernen. Modafinil anvendes allerede i behandlin-gen af ADHD.Vaccination vil måske være en mulig behandlingsteknologi i fremtiden. Metoden har gennem desidste 10 år avanceret fra eksperimentelle dyreforsøg i laboratoriet til forsøg med frivillige for-søgspersoner. Strategien ved en vaccination er at inaktivere kokain-molekylerne, før de trængerfra blodbanen og ind i hjernen. Inaktiveringen sker ved hjælp af kokain-specifikke antistoffer,som produceres af kroppens immunsystem som reaktion på vaccinationen. Resultatet bliver isidste ende, at selve rusvirkningen udebliver, men derimod ikke trangen til stof. Dette forholdimplicerer nogle etiske overvejelser og diskussioner om vaccinationens berettigelse som be-handlingstilbud.Kilder: Narkotikasituationen i Europa 2009 (EMCDDA, 2009), Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere isubstitutionsbehandling (Sundhedsstyrelsen, 2008), Treatment of problem cocaine use. A review of the literature (EMCDDA, 2007)og Cocaine and crack cocaine: A growing public health issue (EMCDDA, 2007).7

Efter en periode med amerikansk dominans på området gennemføres der aktuelt en række euro-pæiske forsøg med medicinsk behandling af kokainmisbrug. I England undersøger et kliniskforsøg effekten af modafinil i kombination med det sociale behandlingsprogramcontingencymanagementhos personer, som er i substitutionsbehandling for opioidafhængighed, og somsamtidig brugercrack,jf. afsnit 1 i bilag 2. I Holland har man iværksat fem kliniske forsøg, derundersøger effekten af en række præparater bl.a. stimulerende forbindelser som dexamfetaminog modafinil. I Spanien og Italien har man som multicenterforsøg iværksat den hidtil størsteundersøgelse af kokainvaccinen TA-CD med flere hundrede deltagere. Tidligere forsøg medvaccinen i USA har påvist reduktion af kokainforbrug hos forsøgspersoner og øget fastholdelseaf disse i behandling.4.2.2. UdfordringDet stigende antal rusmiddelforgiftninger, som behandles på danske skadestuer, afstedkommeret behov for bedre viden om forgiftningsmønstre, symptomer og behandlingsprincipper.4.2.3. Forslag til nyt initiativ

4.3. Behandling i fængslerne4.3.1. SituationAdfærd og efterspørgsel i fængslerneDe indsattes misbrugsmønster er i høj grad præget af de aktuelle rammer for deres adfærd iform af indespærring. Ved indespærring i stærkt begrænsede omgivelser – typisk i lukkedefængsler – og en hverdag, hvor en betragtelig del af tiden endvidere tilbringes i enrum, er koka-inens virkning og egenskaber for de flestes vedkommende ikke attraktive. En kunstigt skabtenergi kombineret med rastløshed harmonerer ikke med et udbredt ønske hos de fleste om at fåtiden til at gå hurtigt, hvortil kommer, at det er forbundet med stærkt ubehag at sidde indespær-ret i lukket fængsel i en ”nedtur” med abstinenser for kokain. Et (mis)brug af hash og opioiderunderstøtter i langt højere grad et sådant behov, og det afspejler sig endvidere også til en visgrad i efterspørgslen af, hvilken slags behandling man gerne vil have.Graden af frihed i de åbne fængsler er større end i de lukkede fængsler, og det har formentlig enbetydning for adfærden og dermed efterspørgslen på stoffer, som kan understøtte denne adfærd.Flere af de åbne fængsler kan det seneste år oplyse om et formodet øget kokainmisbrug blandtde indsatte, uden at det dog har kunnet dokumenteres.Det lukkede statsfængsel i Nyborg har siden 2004 haft en særlig behandlingsafdeling, hvor mål-gruppen var misbrugere af centralstimulerende stoffer (typisk kokain og amfetamin).Da tilbuddet blev planlagt i 2003, var situationen den, at de daværende amtskommuner meldteom en stigende efterspørgsel på specifik behandling for kokainmisbrug. Der var da også en visefterspørgsel på den nye afdeling, men erfaringerne viser, at en del af de indsatte, som havde etkokainmisbrug, reelt havde et blandingsmisbrug, hvori kokain blot indgik.Efter samme model som ovenfor omtalte behandlingsafdeling i Statsfængslet i Nyborg huser detåbne statsfængsel Søbysøgaard en behandlingsafdeling for kokainmisbrugere og andre misbru-gere af centralstimulerende stoffer. Afdelingen har eksisteret siden 2006, og tilbuddet synes atvære relevant, om end antallet af deltagere i behandlingen har været svingende. Således var 40indskrevet i 2007 og 16 i 2008, mens der i 2009 var 31 personer i behandling i fængslet.Målgrupperne i de to fængslers behandlingsafdelinger er i 2009 blevet udvidet til også at omfat-te misbrug af andre stoffer. De ”rene” kokainmisbrugere ønsker nok behandling, men foretræk-ker et mindre intensivt tilbud, som ikke identificerer dem alene som misbrugere. Dette har gjort,at målgruppen har været vanskelig at motivere til det bestående tilbud.Alle fængsler har tilbud om hashbehandling i dag, da hash vurderes at være det hyppigst an-vendte rusmiddel af alle. I Statsfængslet i Jyderup vurderes det, at en del af de indsatte, somefterspørger hashbehandling, har et ikke ubetydeligt misbrug af kokain. Kokainmisbruget harendvidere i flere tilfælde vist sig at være det mest dominerende. I disse tilfælde tilbydes denindsatte overførsel til Statsfængslet Søbysøgaard, men som oftest afslår den indsatte en sådanflytning ud fra et ønske om ikke at komme geografisk for langt væk fra familien, da det vil på-virke muligheden negativt for at få besøg under afsoningen. Endvidere oplyser flere indsatte, atde ikke kan se sig selv på en decideret behandlingsafdeling, men at de gerne ville have mulig-hed for at tale med behandlere i ambulant regi.En opgørelse foretaget af kriminalforsorgen den 18. december 2008 viste, at lige godt hver fem-te indsatte, som oplyste at have haft et forbrug af narkotika 30 dage inden indsættelsen, har haftcentralstimulerende midler som det foretrukne stof forud for indsættelsen (men ikke nødvendig-vis kokain). Tallet afspejler sig som nævnt ikke i efterspørgslen på behandling, hvilket kunneindikere, 1) at forbruget ikke er så omfattende, at det opleves som et problem af den enkelteindsatte, 2) at forbruget nok er omfattende, men at den enkelte indsatte ikke er motiveret for

21behandling, 3) at forbruget alene sker lejlighedsvis og er på et så lavt niveau, at den enkelteindsatte reelt ikke mærker afhængighed/ubehag, eller 4) at behandlingstilbuddet ikke er til-strækkeligt omfattende/attraktivt, idet indsatte som oftest ikke magter en flytning til et andetfængsel i en anden del af landet for at få en given behandling eller magter et behandlingstilbudaf intensiv karakter.Der er næppe nogen tvivl om, at større antal tilbud om behandling vil generere en større efter-spørgsel.4.3.2. UdfordringerSom det fremgår af afsnit 4.3.1., er situationen i fængslerne umiddelbart ikke alarmerende, forså vidt angår kokainmisbrug. Der er ikke desto mindre grund til at antage, at der er et uopfyldtbehandlingsbehov, da der potentielt er en gruppe af kokain(mis)brugere, idet i hvert fald 10 %af de indsatte har været i kontakt med stoffet indenfor 30 dage forud for indsættelsen. Det skalbemærkes, at selvrapporteringen med stor sandsynlighed udtrykker et minimumforbrug, idet detmå formodes, at en del indsatte ikke ønsker at oplyse forbrug/misbrug af stoffer ved indsættel-sen af frygt for, at det kan bruges imod dem.Da stoffet endvidere har den egenskab, at et kokainmisbrug ofte genererer en særdeles aggressivadfærd, er der god grund til at sætte ind, og en del indsatte i åbne fængsler ville formentlig kun-ne profitere af et relevant tilbud, hvis et sådant eksisterede.

Etablering af tilbud om behandling til kokainmisbrugere i flere åbne fængslerDet vurderes, at den aktuelle efterspørgsel på behandling ikke reelt afspejler behovet, og at deter sandsynligt, at en yderligere opsøgende og motiverende indsats vil kunne identificere flereindsatte med et aktuelt eller potentielt misbrug. I givet fald er det nuværende tilbud utilstrække-ligt, da erfaringen viser, at indsatte primært tager imod et behandlingstilbud, hvis det findes iden institution, de aktuelt befinder sig i.Såfremt der var et behandlingstilbud til kokainmisbrugere i flere åbne fængsler, ville det såledeshave en gavnlig effekt på efterspørgslen til behandling, idet behandlingen i givet fald ikke læn-gere medførte overførsel til et andet fængsel. Et tilbud om behandling for kokainmisbrug skullei givet fald have en ikke-intensiv karakter og bør ikke forankres i en decideret behandlingsafde-ling, men tilbydes som dagbehandling.

Bilag 2: Nærmere om kokain1. Kokainen og dens vej til DanmarkKokain udvindes af bladene fra kokaplanten. Det er typisk et hvidt krystallinsk pulver (kokain-klorid), der f.eks. lægges i ”baner” på en glat overflade og derefter sniffes gennem næsen. Ko-kain kan dog også spises, drikkes eller injiceres.Cracker en basisk form for kokain, som findesi hvide, grålige og brunlige klumper eller flager.Crackkan ryges, og det samme gælder for denvariant af kokain, der kaldesfreebase.Den kokain, der beslaglægges i Danmark, er kokainklo-rid.Crackogfreebasehar dansk politi umiddelbart ikke set beslaglagt herhjemme.Analyser af beslaglagt kokain viser stor forskel i koncentrationen eller renheden, dvs. procentaktivt stof. Koncentrationen i kokain, der ikke er blevet fortyndet, har været helt oppe på 89 %,mens koncentrationen i mindre mængder kokain, der sælges på gadeplan, typisk er på mellem15 og 30 % med et gennemsnit på omkring 23 % i 2008. Ufortyndet kokain skønnes derfor atkunne fortyndes 4-6 gange. Der er dog en meget stor variation, idet koncentrationen i de enkeltebeslag p[ gadeplan har været fra 2 til 82 % i 2008.8Da den beslaglagte kokain således ikke alene består af det aktive stof, findes der i kokainprø-verne en lang række tilsætningsstoffer. Retskemikerne har fundet lidocain, coffein, phenacetinog creatin (meget almindelige tilsætninger), procain, levamisol, diltiazem og hydroxyzin i koka-inprøver fra det illegale marked. Nogle af disse stoffer kan føje yderligere sundhedsrisici tilkokainens virkninger. Andre tilsætningsstoffer er flere forskellige slags sukker, inositol, mani-tol, laktose, sukrose, glucose, fruktose mv. Det er således svært – nærmest umuligt – for brugereat vide, hvilken mængde kokain de rent faktisk indtager, ligesom de heller ikke kan vide, hvilketilsætningsstoffer det enkelte parti indeholder.De seneste indberetninger fra politikredsene om priser på narkotika er fra oktober 2008. På dettetidspunkt var prisen for et gram kokain ca. 300-600 kr. på gadeplan. Den hyppigst forekom-mende pris ligger dog på omkring 500 kr. Dette er et kraftigt fald i prisen i forhold til 1982,hvor et gram kostede ca. 2.000-2.500 kr., mens det i år 2000 kostede mellem 600 og 1.200 kr.Mens prisen på kokain således er faldet kraftigt, er indsmuglingen af kokain fra Syd- og Cen-tralamerika til Europa steget kraftigt. Tilgængeligheden af kokain har spredt sig fra de størrebyer i Danmark til hele landet. Den større tilgængelighed af kokain ses ikke alene at gøre siggældende i Danmark, men over hele Europa.På baggrund af politiets efterforskninger og efterretninger kan det konstateres, at større mæng-der kokain smugles via Spanien og Holland til Danmark. Størstedelen af den kokain, der smug-les til Danmark, skønnes primært at være indsmuglet via disse to lande, der sammen med Portu-gal regnes som de største transitlande i Europa. Endvidere smugles i henhold til politiets efter-retninger en ikke uvæsentlig mængde til Europa via Balkan.Indsmuglingen finder sted over landegrænsen med køretøjer, hvori kokainen er skjult i bagageeller i hemmeligt konstruerede rum i køretøjet. Indsmuglingen skønnes i vidt omfang at væreorganiseret af det kriminelle miljø i Danmark.En ikke uvæsentlig mængde kokain indsmugles endvidere via de danske lufthavne. I 2003 blevder beslaglagt ca. 53 kg kokain i Københavns Lufthavn, mens der i 2008 blev beslaglagt 8,5 kg.I 2009 var der pr. 15. oktober beslaglagt 3 kg kokain. I alle tilfælde er der tale om udenlandskekurerer, herunder navnlig personer af sydamerikansk og vestafrikansk nationalitet. KokainenI projektet ”Narkotika på gadeplan” overvåges indholdet af illegale stoffer, som forhandles på gadeplan. I projektet analyseres småstikprøvebaserede beslaglæggelser fra fem politikredse i Danmark (København, Århus, Odense, Aalborg og Esbjerg) af de retske-miske institutter. Projektet omfatter stofferne heroin (base og chlorid), kokainklorid, amfetamin, MDMA (ecstasy i pulverform).Projektet omfatterikkecannabisprodukter eller stoffer i pilleform (sidstnævnte overvåges særskilt).8

24smugles som regel indvortes i mavesækken eller skjult i bagagen. Rejseruten er i langt de flestetilfælde fra vestafrikanske lande via lufthavne i Madrid, Amsterdam, Lissabon eller Bruxelles tilKøbenhavns Lufthavn. I alle tilfælde skønnes det at være vestafrikanske kriminelle grupperin-ger, der organiserer disse indsmuglinger. Navnlig kriminelle grupper af nigeriansk oprindelse erkendt for at have etableret netværk i Europa og i Syd- og Centralamerika, der ved brug af kurerorganiserer smuglingen.2. Rus- og skadevirkningerKokain udløser ikke i sig selv en direkte rus (eufori), som er den øjeblikkelige, subjektive ople-velse af stoffets virkning. Kokain virker derimod indirekte ved at øge koncentrationen af hjer-nens eget signalstof dopamin, hvis rolle egentlig blot er at være kemisk budbringer mellem tonerver. Under normale forhold vil dopamin efter at have stimuleret hjernens såkaldte dopamin-receptorer blive borttransporteret og oplagret med henblik på senere brug. Kokain blokererimidlertid denne borttransport, hvorefter signalstoffet indgår i et veritabelt bombardement afdopaminreceptorerne. Sådan starter en kokainrus.Selve rusen giver velvære, opstemthed, optimisme, øget energi, foretagsomhed, selskabelighed,snakkesaglighed, øget selvværdsfølelse, øget opmærksomhed og frigørelse af følelsesmæssigehæmninger. Sult, tørst og træthed mærkes ikke. Følelserne forstærkes, og dømmekraften ned-sættes. Der kan opstå rastløshed, anspændthed, irritabilitet, aggressivitet, angst, hyper-opmærksomhed over for andres adfærd, vagtsomhed, selvhenførende tanker og forvirring.Det vil føre for vidt at redegøre for de mange begivenheder, som finder sted på cellulært niveau.Her skal blot understreges, at der også for kokains vedkommende er en velbeskrevet neurofysio-logisk baggrund for de begreber, som man normalt anvender i beskrivelsen af et rusmiddelsvirkning: Rus, tolerans samt afhængighed og abstinenssymptomer.Kokainrusens styrke og forløb afhænger bl.a. af indtagelsesmåden, som er afgørende for opta-gelseshastigheden, dvs. den tid, der går, før kokainet er inde i blodbanen. Ved snifning via næ-seslimhinden eller ved injektion i en vene i albuebøjningen er transporttiden til hjernen ca. 14sekunder. Ved inhalation er transporttiden til hjernen ca. 7 sekunder. Rygning giver med andreord hurtig biologisk respons.Virkningen, som altså kommer hurtigt, varer kort. Rusen varer typisk 15-30 minutter for kokain,der sniffes, og 5-10 minutter forcrackogfreebase.Efter rusens optur kommer der i løbet af knap en time en nedtur præget af udmattelse, irritabili-tet, nervøsitet, rastløshed, indadvendthed, nedtrykthed og stærk stoftrang.Kokain indvirker kraftigt på en række centre og nerver i hjernen ved bl.a. at påvirke koncentra-tionen af flere signalstoffer såsom det ovenfor nævnte dopamin, der spiller en central rolle ihjernens ”belønningssystem”, serotonin, der er knyttet til reguleringen af humør og stemningsle-je, og nor-adrenalin, der bl.a. indvirker på puls og blodtryk gennem påvirkning af hjerte ogkredsløb.Signalstoffet dopamin har betydning for rusvirkningen samt for udvikling af stoftrang og af-hængighed, mens signalstoffet nor-adrenalin bevirker, at kroppens blodkar trækker sig sammen,hvilket resulterer i højere blodtryk og en større arbejdsmæssig belastning af hjertet. Nogle afkokains alvorligste skadevirkninger hænger sammen med kokainens påvirkning af nor-adrenalin, som i værste fald kan gå ud over blodforsyningen til hjerte, hjerne og vitale indreorganer i form af infarkt, dvs. ”blodprop”. Kraftig stigning i blodtrykket øger samtidig risikoenfor en hjerneblødning, specielt hos personer med blodkaranomalier i hjernen.

25Ud over disse hjerneskader mv. kan kokain ved snifning give næseblod og efterhånden ødelæg-ge næsens slimhinder. Mens brugen i begyndelsen stimulerer lysten til sex, nedsætter jævnligkokainbrug både sexlyst og potens.Kokain indebærer endvidere en risiko for forgiftninger, hvor man skelner mellem de akutte ogde kroniske. Det skal i den forbindelse understreges, at der ikke er en klar sammenhæng mellemmængden af det indtagne kokain og alvorligheden af forgiftningen og dens forløb. Der er såle-des beskrevet fatale forløb efter indtagelse af relativt små mængder kokain.I skemaet nedenfor er anført symptomer og objektive fund ved lette, moderate og svære akutteforgiftninger med centralstimulerende stoffer såsom kokain.Let forgiftningKvalme og opkastModerat forgiftningHyperaktivitetSvær forgiftningDelirium (hjernesvækkelse forår-saget af infektion eller forgift-ning)Muskelrigiditet (stive muskler)Koma (bevidstløshed)KrampeanfaldHyponatriæmi (nedsat natrium iblodet)Hypotension (for lavt blodtryk)Kardiel arrytmi (hjerterytmefor-styrrelse)Intracerebral blødning (hjerne-blødning)Hyperthermi (>40�C) (høj feber)Metabolisk acidose (svær stof-skifteforstyrrelse)Nyreinsufficiens (nyresvigt)Rhabdomyolysis (farlig tilstandforårsaget af opløst muskelvæv)Hepatotoksisitet (forgiftning afleveren)Respiratorisk distress-syndrom(alvorlig lungelidelse med sværåndenød)Dissimineret intravaskulær koa-gulation (koagulationsforstyrrel-se med voldsomme indre blød-ninger)Kilde: Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, Sundhedsstyrelsen 2008.

26Forgiftningsrisikoen øges i forbindelse med indtagelse ved rygning eller injektion, hvortilkommer smitterisikoen ved brug af sprøjter. Risikoen øges endvidere ved blandet indtagelse afkokain og alkohol, heroin eller andre bedøvende stoffer samt ved indtagelse af store doser. Detovenfor nævnte hurtige skift fra optur til nedtur fører i øvrigt ofte til, at kokain tages flere gangeefter hinanden, hvilket også øger forgiftningsrisikoen. De store humørsvingninger frister desu-den mange brugere til at dæmpe nedturenes angst og uro med beroligende midler, f.eks. alkohol,benzodiazepiner, heroin og andre opioider, hvorved der udvikles et blandingsmisbrug.Særlig risikobetonet er blandingsmisbrug af sløvende rusmidler, f.eks. heroin, alkohol og ben-zodiazepiner, og opkvikkende rusmidler, f.eks. kokain og amfetamin, som kan give uforudsige-lige virkninger. En særlig risikabel praksis er forbundet med indtagelse af ”speed-balls”, dvs. enblanding af heroin og kokain.I 2008 var der i alt 239 direkte narkotikarelaterede dødsfald. I tre tilfælde var dødsårsagen for-giftning med kokain alene. I perioden 2004-08 har der hvert år været mellem 2 og 6 kokain-dødsfald. Men i langt de fleste forgiftningsdødsfald er der tale om, at flere stoffer samtidigmedvirker til forgiftningen. En undersøgelse har vist, at der i gennemsnit kan påvises 3,3 for-skellige stoffer i blodet hos de narkotikadøde, hvilket afspejler de udbredte blandingsmisbrug.Det er ikke særligt opgjort, hvor stor en rolle kokain spiller i denne type forgiftningsdødsfald.I perioden 2000-2008 er antallet af sygehuskontakter pga. forgiftninger med euforiserende stof-fer generelt steget med 20 %, mens forgiftninger med kokain er steget mere end 100 % fra 50registrerede tilfælde i 2000 til 119 tilfælde i 2008. Den markante stigning ses dog både for koka-in og for andre centralstimulerende stoffer9.I perioden 1999-2008 er der i alt registreret 12.697 forgiftninger med euforiserende stoffer.Langt de fleste forgiftninger – godt 90 % – er behandlet på de somatiske skadestuer, og de re-sterende knap 10 % på de psykiatriske afdelinger.Forgiftninger med hallucinogener og centralstimulerende stoffer ses hyppigst blandt de unge, jf.tabellen nedenfor, som beskriver sygehuskontakter efter intoksikationer og forgiftninger med deforskellige illegale stoffer i alle årene 1999-2008 fordelt på forskellige aldersgrupper.

60 % af samtlige forgiftninger med centralstimulerende stoffer, herunder kokain, er registreretblandt unge under 24 år. Men i modsætning til andre centralstimulerende stoffer såsom amfeta-min og ecstasy er kokain et stof, hvor der også ses mange forgiftninger hos de lidt ældre, og 38% af forgiftningerne med kokain ses hos personer over 30 år10.Ved hyppigt forbrug over længere tid af kokain (eller andre centralstimulerende stoffer) vil denstimulerende effekt ofte blive afløst af en hæmmende effekt på psykiske og fysiske funktioner.Der optræder tristhed, nedsat lystfølelse, træthed, psykomotorisk hæmning eller agitation (op-kørthed), apati, passivitet og isolationstendens.De psykiske virkninger af kokain er sædvanligvis reversible, men kan ved længere tids misbrugmanifestere sig ved plagsomme og alvorlige tilstande som angst, depression, paranoid psykosemed forfølgelsesforestillinger og fjendtlighed eller delirium, som kan være ledsaget af mareridt-agtige hallucinationer og oplevelser af, af der er ”kryb inden under huden” (”koka-dyr”). Enkokainpsykose varer nogle uger og kræver psykiatrisk behandling.Et stigende antal personer indlægges på psykiatrisk hospital med en stofrelateret hoved- ellerbidiagnose. I 2008 var det samlede antal 4954 personer.1156 personer blev indlagt med en koka-inrelateret hoveddiagnose, hvilket svarer til 3,6 % af alle med stofrelateret hoveddiagnose. 210personer blev indlagt med en kokainrelateret bidiagnose, hvilket svarer til 6,1% af alle medstofrelateret bidiagnose. Antallet af kokainrelaterede bidiagnoser har været stigende de sidste 10år, men som det ses af figuren nedenfor, er stigningen ikke større end for andre euforiserendestoffer og mindre end de stigninger, der ses i bidiagnoser relateret til cannabis og opioider.Figur 6.4.2. Pers oner regis trerede m ed s tofrelateredebidiagnos er på ps ykiatris ke hos pitaler 1999-20081600140012001000800600400Oplø s nings m idlerA ndrec ent rals t im ulerendes t o f f er end k o k ainH alluc ino generSedat iv a / hypno t ik aOpio ider

28De i forbindelse med selve rusen forstærkede følelser og den nedsatte dømmekraft, herunderovervurdering af egne evner og undervurdering af risici, samt tendensen til at blive anspændt,irritabel og aggressiv øger risikoen for fysiske traumer som følge af ulykker – specielt i trafik-ken – og vold.Ud over den allerede nævnte øgede forgiftningsrisiko i forbindelse med indtagelse ved injektionleder injektion let til et tvangsmæssigt indtagelsesmønster, som nemt fører til deling af injekti-onsudstyr med andre misbrugere med risiko for overførsel af smitte med hiv og hepatitis. Der erendvidere større tilbøjelighed til at anvende vener på sårbare kropsdele som hænder og fødderog hals. Et kaotisk injektionsmisbrug er hyppigt kombineret med brug af usterile sprøjter ogkanyler. Det giver risiko for infektion med bakterier, som kan medføre bylder, blodpropper,hjerteklapbetændelse og blodforgiftning. Kokain er endvidere kombineret med større tilbøjelig-hed til ubeskyttet sex og dermed mulighed for graviditet samt overførsel af smitte med køns-sygdomme, hepatitis og hiv.Kokainmisbrug er en komplicerende faktor i behandlingen af opioidafhængighed. Det nedsætterkompliansen og reducerer udbyttet af den samlede sociale og lægelige misbrugsbehandling,ligesom det disponerer for ophør med behandlingen. Misbruget øger også risikoen for at desta-bilisere en velreguleret substitutionsbehandling med metadon gennem udvikling af et sidelø-bende heroinmisbrug.Som nævnt er brug af kokain særlig risikabel for personer med blodkaranomalier i hjernen. Menogså personer med hjertesygdomme er en særlig risikogruppe. Visse andre grupper har også ensærlig risiko i forhold til skadevirkningerne. F.eks. er unge særligt sårbare overfor et vedvaren-de kokainmisbrugs negative indvirkning på den personlige og sociale udvikling. Unge har desu-den en forøget risiko for at udvikle afhængighed og blandingsmisbrug, herunder af andre illega-le stoffer. Dette gælder især socialt udsatte unge med ringe skoletrivsel, der starter et misbrug ide tidlige teenageår. Også for psykisk sårbare personer er brug af kokain særlig risikabel, idetbrugen som tidligere nævnt i sig selv indebærer risiko for depression, angst og psykotiske symp-tomer.Gravide udgør også en særlig risikogruppe forstået på den måde, at kokainmisbrug hos den gra-vide indebærer store risici for fostrets udvikling samt det videre forløb af svangerskab og fødsel.Især tidligt i graviditeten – dvs. i første trimester – er der risiko for misdannelser hos fostret.Kokain passerer moderkagen, og det er umiddelbart begribeligt, at det nemt får alvorlige konse-kvenser for barnets trivsel såvel under graviditeten som efter fødslen. Til øvrige komplikationerhører væksthæmning, for tidlig fødsel, neonatale kramper og retardering. De udviklingsmæssigeog trivselsmæssige problemer hos det spæde barn er kendt under betegnelsen ”crack baby”.De i forvejen mest udsatte stofmisbrugere udgør endnu en særlig risikogruppe. I de sidste 3-6 årer mange af disse gået fra indtagelse primært af heroin til indtagelse primært af kokain. Detindebærer en udvikling for denne allerede belastede gruppe, der bl.a. er karakteriseret ved:•••••••flere psykoser og øget risiko for somatiske (fysiske) skader,flere konflikter mellem misbrugerne,at misbrugerne sover mindre eller efter egen døgnrytme – der soves i mange tilfælde ikke iflere dage (3-6 dage),at misbrugerne lever et kaotisk liv,at misbrugerne mister kontanthjælp,at mange har svært ved at overholde aftaler og ved at indgå i mere strukturerede forløb, ogat misbrugerne mister kontakt til sociale netværk.

29Den stigende udbredelse af kokain i Europa betyder, at kokain udgør et stigende folkesundheds-problem i EU, især i Storbritannien, Tyskland, Spanien og Italien. Kokain var i 2009 dennæsthyppigste årsag til søgning til misbrugsbehandling i EU.3. ToleransBegrebet tolerans dækker over det forhold, at man skal indtage stadig større mængder stof for atopnå den samme rusvirkning.Kokain udvikler tolerans, hvilket altså indebærer et behov for stadig større mængder kokain forat opnå den samme rusvirkning.4. AfhængighedBegrebet afhængighed dækker over det forhold, at man psykisk og/eller fysisk ikke kan undvæ-re stof (stoftrang), og at en stadig større del af livet vil dreje sig om at skaffe stof. Udvikling afstoftrang og afhængighed hænger sammen med påvirkning af dopaminbalancen.Kokain er et stærkt afhængighedsskabende stof. Den hurtige vekslen mellem op- og nedturedisponerer for et frekvent og tvangspræget indtagelsesmønster, som er særlig udtalt i forbindelsemed injektion og rygning. På grund af den hurtigere optagelseshastighed ercracksærligt vane-dannende.Abstinenssymptomer kommer mere eller mindre hurtigt og består i et – ofte intenst – psykisk ogfysisk ubehag ved mangel på stof. Symptomernes ankomst og styrke afhænger bl.a. af rusmid-lets udskillelseshastighed. For kokain går det stærkt, og nedturen melder sig inden for få timertil dage og betydeligt før, hvis stoffet injiceres eller ryges. Der optræder primært psykiske absti-nenssymptomer i forbindelse med en kokainnedtur. Symptomerne er forstemthed, hvileløshed,træthed, psykomotorisk hæmning eller agitation, dvs. opkørthed, og søvnbesvær.5. UdbredelseBeslaglæggelserPolitiet havde pr. 15. oktober 2009 beslaglagt i alt 52,16 kg kokain fordelt på 817 beslaglæggel-ser i 2009. Heri indgår en enkelt beslaglæggelse af omkring 23 kg kokain. Beslaglæggelses-mængden toppede i 2003, hvor store mængder blev forsøgt indsmuglet via Københavns Luft-havn. I 2003 blev der således beslaglagt mere end 53 kg kokain i lufthavnen fordelt på 9 beslag-læggelser. I alle disse sager var der tale om udenlandske kurerer. Året 2007 udmærker sig lige-ledes med en samlet beslaglæggelsesmængde på 91,75 kg kokain, hvoraf omkring 38 kg varomfattet af en enkelt beslaglæggelse.Tabellen nedenfor beskriver udviklingen i kokainbeslaglæggelser i perioden 2000-2009.Beslaglæggelse af kokain i Danmark for årene 2000 - 20092000200120022003Mængde i kg.35,9125,6214,15104,04Antal beslag-7808158811.095læggelser* Indtil 15. oktober.

Som tidligere nævnt er den kokain, der beslaglægges i Danmark, kokainklorid, hvorimod danskpoliti umiddelbart ikke har set kokainbase, dvs.crackogfreebase,beslaglagt herhjemme.Ligeledes som tidligere nævnt overvåges indholdet i de illegale stoffer, som i pulverform for-handles på gadeplan, systematisk i projektet ”Narkotika på gadeplan”. Disse analyser viser, atkokain i 2008 var det hyppigst forekommende stof på gadeplan, hvor 35 % af prøverne var ko-kain. Dog er der mindre geografiske forskelle, idet kokain er det dominerende stof i Københavnog Aalborg, mens amfetamin dominerede markederne i Århus, Odense og Esbjerg i 2008. Amfe-tamin og kokain udgjorde samlet 66 % af prøverne fra gadeplan i 2008. Der er gennem årene fra1995 til 2008 sket et skift i udbuddet på gadeplan fra dominans af heroin til dominans af cen-tralstimulerende stoffer.BefolkningsundersøgelserSamlet set viser befolkningsundersøgelserne siden 2000, at det eksperimenterende brug af hashog andre illegale stoffer i Danmark ligger på et højt, men stabilt niveau. Hash har langt størreudbredelse end alle andre illegale stoffer tilsammen. De nyeste tal viser, at mens 21 % af de 16-24-årige har brugt hash indenfor seneste år, har 8 % i denne aldersgruppe brugt et eller flereandre illegale stoffer end hash indenfor det seneste år og 2 % indenfor den seneste måned. Devigtigste andre illegale stoffer er de stimulerende stoffer amfetamin, kokain og ecstasy.For alle typer af euforiserende stoffer gælder, at det er de unge, der eksperimenterer. De fleste,der prøver stoffer, har et eksperimentelt forbrug i en kortere periode i de unge år. Det er langthen ad vejen de samme unge, som udsætter sig for de forskellige former for risikoadfærd. Det erdokumenteret i befolkningsundersøgelser, at det ofte er de unge, som har et stort alkoholforbrugog et daglig brug af tobak, der også bruger hash. Sammenhængen mellem brug af hash og andreillegale stoffer er også markant. Således har 98 % af dem, der har erfaring med andre illegalestoffer, også brugt hash. Disse sammenhænge må man holde sig for øje ved tilrettelæggelse afforebyggende indsatser.

Undersøgelser i hele befolkningen viser, at det eksperimentelle brug af stoffer topper i alders-gruppen 16-24 år, og at meget få prøver stoffer første gang efter 20-årsalderen12. Langt de fleste(godt og vel 85 %) er over 14 år ved debut med hash og/eller andre stoffer, og meget få (under 2%) er under 13 år13. Der er ikke de seneste 15 år påvist ændringer i debutalderen for at prøveillegale stoffer.Som en undtagelse fra den generelle trend, dvs. højt, men stabilt niveau, viser befolkningsun-dersøgelserne en signifikant stigning i brug af kokain siden år 2000. Stigningen ses især blandtunge mænd (16-24 år), hvor andelen, der har brugt kokain indenfor seneste år, er fordoblet fra 5% i år 2000 til 10 % i 2008. De stimulerende stoffer, herunder kokain, er langt mindre udbredteblandt unge kvinder, hvor godt 2 % har brugt kokain indenfor seneste år. Brug af andre stoffer,også de andre stimulerende stoffer, har ligget stabilt i samme perioden.Tabellen nedenfor beskriver den procentvise andel af de 16-24-årige, der har et aktuelt brug(brug indenfor seneste år) af kokain, amfetamin og ecstasy i henholdsvis 2000, 2005 og 2008.SUSY 2000(n=1.684)16-24 årAmfetamin prøvet inden for seneste årKokain prøvet inden for seneste årEcstasy prøvet inden for seneste årMænd9,04,63,3kvinder3,11,31,5total5,92,82,3mænd6,55,43,1SUSY 2005(n=894)Kvinder2,41,90,4total4,13,31,5mænd9,89,84,0AiD 2008(n=857)kvinder2,12,41,0total5,45,62,3

Stigning i udbredelsen af kokain ses også blandt de helt unge (15-16 år). Seneste skoleundersø-gelse fra 2007 viser, at 3,2 % i denne aldersgruppe havde prøvet kokain nogensinde.14Stofmisbrugere i behandlingI 2008 var der i alt 12.200 stofmisbrugere i behandling for deres misbrug.15De centralstimule-rende stoffer optrådte i ringe omfang som hovedstof for misbrugere, der var indskrevet i be-handling: 9,6 % opgav amfetamin, 6,5 % opgav kokain, og 0,9 % opgav ecstasy16som hoved-stof.17Herudover bliver disse stoffer brugt som supplement til andre hovedstoffer. Heroin ogandre opioider samt cannabis er de hyppigst anvendte stoffer blandt stofmisbrugere i behand-ling, men halvdelen af de indskrevne har et blandingsmisbrug, inden de kommer i behandling.Kokain er lidt oftere hovedstof blandt de unge behandlingssøgende end i den samlede behand-lingsgruppe. Det gælder dog i langt højere grad for amfetamin.Tabellen nedenfor beskriver den procentvise fordeling på hovedstof for klienter indskrevet ibehandling i 2003 og 2008 med kendt hovedstof.200318 – 24-årigeHashHeroinAmfetaminKokainEcstasyAndre opioiderBenzodiazepinerLSDAndet46,015,312,75,84,04,81,70,09,8Alle ibehandling25,630,25,84,41,220,12,10,010,5200818 – 24-årige61,06,616,66,12,22,52,00,02,9Alle ibehandling37,819,09,66,50,920,72,20,03,4

33Som det ses af tabellen, er ungepopulationen karakteriseret ved i stigende grad at have hash ogcentralstimulerende stoffer som hovedproblem for deres misbrug. Både i 2003 og 2008 var ko-kain et lidt oftere hovedstof blandt de unge behandlingssøgende end i den samlede behandlings-gruppe. Aldersforskellen er dog langt mere markant for amfetamin.Sygehuskontakter pga. forgiftningerDer er set en markant stigning i antallet af sygehuskontakter pga. forgiftninger med kokain,hvoraf man også kan udlede, at udbredelsen af kokain både er sket blandt unge, der har et eks-perimentelt forbrug af stoffer, og blandt ældre stofmisbrugere.EuropaDet er ikke alene i Danmark, at der er set en stigning i udbredelsen af kokain. Der har været enstigende udbredelse af kokain i Europa siden 1990erne. Efter cannabis er kokain det mest ud-bredte stof i EU, selv om det varierer meget mellem landene. Den største udbredelse af kokainpå befolkningsniveau findes især i Spanien og Storbritannien, hvor udbredelsen dog ser ud til atvære toppet, og derefter i Italien, Danmark og Irland. I nogle lande med lav udbredelse af koka-in er det illegale marked domineret af amfetamin. I Danmark ligger kokain og amfetamin tæt påhinanden i udbredelse, jf. ovenfor.Som tidligere nævnt udgør kokain et stigende folkesundhedsproblem i EU, især i Storbritannien,Tyskland, Spanien og Italien. Kokain er (2009) den næsthyppigste årsag til søgning til mis-brugsbehandling i EU.6. Udbredelse i fængslerneUrintestsAntallet af urintests var i 2008 ca. 36.400 og omtrent 8 % af disse var positive. Kontrollen fore-tages både stikprøvevis og rutinemæssigt, f.eks. ved indsættelsen og ved konkret mistanke. Si-den 2005 er antallet af positive urintests mere end halveret, jf. nedenfor figur og tabel om andelpositive urintests fordelt på stoftype, hvor kokain i figuren er markeret med lilla. Tendensen er iøvrigt den samme for alle stoffer, nemlig omtrent en halvering igennem hele perioden med etkonstant fald i antallet af positive prøver år for år.Regeringen har indført nul-tolerance overfor alle stoffer i fængslerne, og Kriminalforsorgensinstitutioner har alle siden 2005 gennemført daglige stikprøvevise urintests af 2 % af alle indsat-te. Positive tests eller besiddelse kan medføre diverse sanktioner såsom bøder, udelukkelse frafællesskab med andre indsatte og inddragelse af tilladelse til udgang.Siden nul-tolerancens indførelse har der fra tid til anden været forlydender om, at en del indsatteer begyndt at anvende centralstimulerende midler i højere grad end tidligere, idet disse stofferomsættes relativt hurtigt og dermed er svære at spore ved urintests i modsætning til f.eks. hash.Det har dog ikke på noget tidspunkt været muligt at bekræfte, endsige dokumentere denne for-modning, og en analyse af urintests foretaget i fængslerne i de senere år kan heller ikke identifi-cere en sådan tendens.

Det fremgår af tabellen, at selvom andelen af positive urintests er faldet støt siden 2005, er derflere positive prøver i åbent end i lukket regi, som beskrevet i forrige afsnit.Foretrukne stoffer ved indsættelsenVed indsættelsen bliver alle indsatte spurgt til stofmisbrug, herunder hvorvidt de har haft etforbrug af rusmidler indenfor 30 dage forud for indsættelsen. Næsten halvdelen af alle indsattesvarer bekræftende på dette spørgsmål. Dette bekræftes af Kriminalforsorgens opgørelse overindsatte, der var frihedsberøvet på en enkelt dag, den 18. december, i 2008. Opgørelsen byggerpå de indsattes egne oplysninger.787 indsatte (37 %) oplyste, at de ikke havde indtaget stoffer, mens hele 1003 indsatte oplyste,at de havde indtaget rusmidler den seneste måned op til frihedsberøvelsen. Dette svarer til 48 %af fængselspopulationen.For langt størstedelen af de indsattes vedkommende var hash præferencestoffet. Hele 60 % af deindsatte, der svarede bekræftende på at have taget stoffer, har oplyst, at hash er det rusmiddel,de helst indtager. De centralstimulerende midler som amfetamin, kokain og ecstasy foretrækkesaf 21 % og udgør dermed den næststørste gruppe. Endelig har 13 % angivet, at opioider, herun-der heroin og metadon, er deres præferencestof.Selvrapporteringen i 2008 viste endvidere, at der var henholdsvis 8,4 og 5,3 % af de indsatte ilukket og åbent fængsel, som havde kokain som førstepræparat (136 indsatte i alt), mens detilsvarende tal i 2007 var 5,9 og 4,1 % (103 indsatte i alt). Der er således tale om en stigningbåde i faktiske tal og i den procentvise andel af indsatte.Stigningen afspejles ikke umiddelbart i urintestanalysen ovenfor, men det er værd at bemærke,at urintests af kokain ikke nødvendigvis giver et helt retvisende billede. Der er endvidere for-mentlig en del indsatte, som har brugt kokain forud for indsættelsen, og som tager kokain i for-

36bindelse med udgang, idet det med stor sandsynlighed ikke kan spores i en test ved tilbagekom-sten.Det afspejles heller ikke i urintestanalysen, at flere indsatte i lukket fængsel skulle tage kokainend i åbne fængsler. Tværtimod ses antallet af positive prøver at være størst i åbne fængslerigennem hele perioden.BeslaglæggelserKriminalforsorgen foretager en række beslaglæggelser af ulovlige stoffer hvert år. Siden rege-ringen indførte nul-tolerance overfor stoffer, er også indsatsen i fængslerne intensiveret på detteområde.Der ses ikke en stigning i omfanget af beslaglæggelse af kokain i de senere år og heller ikke idet seneste årti.Omfanget af fund fortæller erfaringsmæssigt ikke ret meget om det faktiske forbrug og omsæt-ning af stoffer i fængslerne. En større beslaglæggelsekanvære udtryk for et (midlertidigt) øgetforbrug, men det kan også skyldes tilfældigheder, at man netop lige fandt et større parti, somhavde udgangspunkt i et enkeltstående tilfælde.7. Retsgrundlag og retshåndhævelseAnklagemyndighedens opgave er sammen med politiet at forfølge forbrydelser. Det er ankla-gemyndigheden, som vurderer, hvorvidt der skal rejses tiltale i en sag, og hvilken sanktionspå-stand der skal nedlægges. Ved behandlingen af sager om besiddelse, salg mv. af narkotika vilanklagemyndigheden – som i alle andre sager – tage udgangspunkt i den relevante lovgivningpå området, som er lov om euforiserende stoffer og straffelovens § 191.Det fremgår af lov om euforiserende stoffer, at overtrædelser af loven straffes med bøde ellerfængsel indtil 2 år. Ved visse kvalificerede overtrædelser af loven er der dog i straffelovens §191 fastsat en forhøjet strafferamme. Efter denne bestemmelse straffes den, der overtræder lov-givningen om euforiserende stoffer, med fængsel indtil 16 år.Rigsadvokaten har i Rigsadvokatmeddelelse nr. 6/2006 om sanktionspåstande mv. i narkotika-sager fastsat retningslinjer for anklagemyndighedens behandling af narkotikasager, herunder omtiltalespørgsmålet (afgrænsningen mellem lov om euforiserende stoffer og straffelovens § 191)og sanktionspåstanden.Af meddelelsen fremgår bl.a., at når en person findes i besiddelse af euforiserende stoffer, skaldet med henblik på strafpåstanden overvejes, om der er tale om besiddelse af euforiserende stof-fer til eget forbrug eller besiddelse af euforiserende stoffer med henblik på salg mv.Besiddelse af mindre mængder euforiserende stoffer til eget forbrug straffes som udgangspunktmed bøde efter lov om euforiserende stoffer. I visse tilfælde kan der dog i stedet meddeles enadvarsel, når sociale forhold taler herfor, og besiddelse af stoffet er udslag af en stærk afhæn-gighed som følge af et længere- og vedvarende misbrug af euforiserende stoffer.Er der derimod tale om salg mv., er udgangspunktet, at der skal fastsættes en frihedsstraf forovertrædelsen.Det betragtes i den forbindelse efter lov om euforiserende stoffer som en betydelig skærpendeomstændighed, hvis der er tale om gentagen salg af et særligt farligt eller skadeligt stof (bl.a.heroin eller kokain), eller hvis salget sker på restaurationer, herunder diskoteker, eller ved kon-

37certer eller musikfestivaler. Tilsvarende gælder ved andre arrangementer, hvor det typisk ho-vedsageligt er børn og unge mennesker, der deltager.Eksempelvis kan anføres, at anklagemyndighedens strafpåstand i sager om salg af små mængdersærligt farligt eller skadeligt stof (0,01 til 0,2 gram heroin eller kokain) ved 1-2 handler i et før-stegangstilfælde er 10 dages fængsel, i et andengangstilfælde 30-60 dages fængsel og i et tred-jegangstilfælde 4 måneders fængsel. Sker salget f.eks. på et diskotek, forhøjes strafpåstandenyderligere.Ved salg mv. af mere end 25 gram heroin eller kokain vil forholdet som udgangspunkt blivehenført under straffelovens § 191, hvor der – som ovenfor anført – er fastsat en skærpet straffe-ramme. Straffens fastsættelse vil i den forbindelse navnlig afhænge af stoffets art og mængdesamt gerningsmandens rolle i forbindelse med overtrædelsen.Som eksempel på straffastsættelsen efter straffelovens § 191 kan nævnes en dom fra VestreLandsret, som er trykt i TfK 2003.137, hvor den tiltalte blev idømt fængsel i syv måneder og enbøde på 500 kr. for besiddelse af 80 gram kokain med henblik på salg til en større kreds af per-soner samt for overtrædelse af våbenlovgivningen (besiddelse af 135 haglpatroner). Landsrettenfandt efter forholdets karakter, herunder at tiltalte var dømt for besiddelse af en større mængdefarligt narkotisk stof med henblik på salg, ikke grundlag for at gøre straffen betinget, heller ikkemed vilkår om samfundstjeneste.Endvidere kan nævnes en dom fra Højesteret, som er trykt i UfR 2006.2604H, hvor den tiltalteblev fundet skyldig bl.a. i køb og forsøg på køb af 925 gram kokain med henblik på videreover-dragelse. Under hensyntagen til arten og mængden af narkotika samt tiltaltes aktive og overord-nede rolle i forbindelse med den begåede kriminalitet fastsatte Højesteret straffen til fængsel i 5år.Rigsadvokaten kan i øvrigt oplyse, at Rigspolitiet – til brug for Rigsadvokatens besvarelse af etfolketingsspørgsmål – har fremsendt en opgørelse over bl.a. antallet af fældende afgørelser si-den 2005 for overtrædelse af straffelovens § 191. Af opgørelsen fremgår følgende tal:År20052006200720082009Antal1.2681.2661.3001.1161.034