Under henvisning til, at der forelå modstridende forklaringer om, hvorvidt overvagtmesteren i forbindelse med sin overtagelse af tjenesten var blevet orienteret om den anholdtes forhold bad ombudsmanden Justitsministeriet om at oplyse om der var behov for, at der blev tilrettelagt en ordning, der sikrer, at relevante oplysninger - udover de oplysninger der fremgår af den røde/gule blanket - videregives fra den tjenestgørende leder af Politigårdens Fængsel til den afløsende tjenstgørende (skriftlige notater om iagttagelser m.v. af særlig betydning under en vagtperiode,). (. J. nr. 1989-804-611).

Under henvisning til et udklip fra et dagblad for den 5. maj 1989 vedrørende et døds- fald, der fandt sted i Politigårdens Fængsel den 4. maj 1989, anmodede jeg Justitsministeriet, Direktoratet for Kriminalforsorgen, om underretning om resultatet af den undersøgelse, som jeg gik ud fra, at dødsfaldet gav anledning til. Jeg anmodede endvidere om udlån af sagens akter.

Sagen drejede sig om en 45 årig mand, der selv havde henvendt sig til politiet den 3. maj 1989 for at tilstå nogle begåede røverier. Den pågældende blev anholdt og den 4. maj 1989 kl. 4.40 indsat i fængslet. Den 4. maj 1989 kl. 11.15 blev han fundet død hængende i sine snørebånd, der var fastgjort til en vandhane.

Genstanden for min undersøgelse var navnlig spørgsmålet om, i hvilket omfang det havde været sikret, at oplysninger om den anholdtes tilstand havde været gjort tilgængelige for det til enhver tid vagthavende personale på Københavns Fængsler.

Det blev under sagen oplyst, at personalet ved Politigårdens Fængsel i forbindelse med. at en person blev modtaget til indsættelse i fængslet, udfærdigede (gule) indsættelses- papirer. Politiet orienterede som regel personalet på Politigårdens Fængsel om en indsats forhold i forbindelse med. at politiet afleverede den pågældende til personalet. Denne orientering skete enten mundtligt og / eller på en rød blanket " Følgeseddel til Arresten". Denne blanket indeholder bl.a. en rubrik om »Oplysninger om særlige forhold (sygdom, selvmordsrisiko, undvigelsesrisiko, farlighed, særlige forhold ved anholdelsen etc.)«. Personalet noterede mundtlige oplysninger fra politiet, som af personalet skønnedes at have interesse, således at oplysningerne gøres tilgængelige for personalet der har med den indsatte at gøre. Personalet noterede videre relevante oplysninger fra den af politiet udfærdigede røde indsættelsesseddel. Notatet vedhæftedes de gule indsættelsespapirer og blev derved tilgængelige for det forannævnte personale, der har med den indsatte at gøre. Underretning kunne også ske mundtligt.

På grundlag af de foreliggende oplysninger om en indsats helbredstilstand blev der truffet beslutning om "Lys og Tilsyn". Kompetencen til at træffe denne beslutning er tillagt "den tjenstgørende leder af Politigårdens Fængsel".

Efter gennemgang af akterne i den konkrete sag anførte jeg følgende i en skrivelse af 20. december 1989 til Justitsministeriet:

>> ...

1. Til rapport oplyste kriminalassistent (K), at han den 4. maj 1989 (ved 3-4 tiden) telefonisk gjorde Politigårdens arrest opmærksom på, at (anholdte) "var stærkt deprimeret, og at de skulle være opmærksomme på dette".

Fængselsoverbetjent (F) har til rapport... oplyst, at det formentlig var ham, der passe- de telefonen den nat. Han har imidlertid ingen erindring om telefonsamtalen med (K).

Jeg må forstå, at der ikke foreligger et notat om telefonsamtalen.

En telefonisk anmeldelse af denne karakter bør der efter min opfattelse utvivlsomt gøres notat om.

Jeg beder Justitsministeriet om at overveje, om der måtte være anledning til at indskærpe over for Politigårdens arrest, at der skal gøres notat om væsentlige oplysninger, der modtages.

2. På den røde blanket "Følgeseddel til Arresten" var der i rubrikken "Oplysninger om særlige forhold (sygdom, selvmordsrisiko, undvigelsesrisiko, farlighed, særlige forhold ved anholdelse etc.)" anført: "Er dybt deprimeret" - med streg under.

Denne oplysning er ikke blevet anført på Københavns Fængslers indsættelsespapirer (en gul blanket).

Overvagtmester (O) har til rapport ... anført, at han ikke var i tvivl om, at oplysningen på den røde følgeseddel burde have været overført på den gule blanket. (O) har herved henvist til, "at det er vigtigt, at personalet på etagen er vidende om særlige bemærkninger omkring de indsatte".

Jeg har ikke nærmere kendskab til, hvorledes der forholdes med henholdsvis følgeseddel og indsættelsespapirer. Jeg henviser imidlertid til (O's) oplysning om, at det "ikke er normalt, at Politigårdens Fængsels personale gennemgår de røde indsættelsessedler, idet man udelukkende henholder sig til de indsættelsespapirer, der er udfyldt i Politigårdens Fængsel".

Efter min opfattelse bør det sikres, at en oplysning som den foreliggende på den røde blanket angives på (overføres til) den gule blanket på en sådan måde, at den er umiddelbart tilgængelig for det på ethvert tidspunkt vagthavende personale.

Jeg beder justitsministeriet oplyse, om der på den givne anledning er behov for, at der tilrettelægges en særlig ordning, der sikrer, at relevante oplysninger vedrørende indsatte gøres tilgængelige for det til enhver tid vagthavende personale. Jeg bemærker i den forbindelse tillige følgende:

3. Efter det oplyste er kompetencen til at træffe beslutning om "Lys I" eller "Lys II" tillagt »den tjenestgørende leder af Politigårdens Fængsel".

I det foreliggende tilfælde er beslutningen om, at der ikke skulle iværksættes >Lys I<  eller "Lys II" truffet af fængselsoverbetjent (H). Der foreligger modstridende forklaringer fra (H) og (0) om, hvorvidt (0) i forbindelse med sin overtagelse af tjenesten blev orienteret af (H) om (anholdtes) forhold.

(H) har oplyst, at han ikke gav oplysninger om (anholdtes) tilstand til (0). (0) har oplyst, at han modtog sådanne oplysninger fra (H). Jeg må efter de afgivne forklaringer under alle omstændigheder lægge til grund, at (H) ikke orienterede (0) om, at der på den røde følgeseddel var anført en særlig bemærkning om (anholdtes) forhold.

Jeg beder justitsministeriet oplyse, om der er behov for, at der tilrettelægges en ordning, der sikrer, at relevante oplysninger - udover de oplysninger der fremgår af den røde/gule blanket, jf. ovenfor - videregives fra den tjenestgørende leder af Politigårdens Fængsel til den afløsende tjenestgørende (skriftlige notater om iagttagelser m.v. af særlig betydning under en vagtperiode).

Københavns Fængsler anførte i en udtalelse til mig følgende:

" ...

ad 1.

Såfremt Politigårdens Fængsel modtager opringning med oplysning om, at en aktuel indsat er deprimeret, ude af balance eller lignende, bør der foretages notat eller ske anden underretning af det relevante personale. Kriminalassistent (K's) opringning til Politigårdens Fængsel blev imidlertid efter de foreliggende forklaringer foretaget på et tidspunkt, hvor (anholdte) endnu ikke var indsat på Politigården. Opringningen må således opfattes blot som en forespørgsel til eller underretning af fængslet, foretaget af pladsmæssige hensyn.

Den pågældende medarbejder, som må have modtaget opringningen, har således formentlig betragtet sagen som afsluttet, i og med at han har tilkendegivet, at Politigårdens Fængsel havde mulighed for at modtage en deprimeret indsat. Orientering om en indsats forhold vil typisk blive givet mundtligt af politifunktionærerne i forbindelse med aflevering af den pågældende på Politigårdens Fængsel og/eller på det røde indsættelsesblad, således som det også skete i den aktuelle sag. Jeg finder ikke, at den omhandlede telefonopringning giver anledning til at indskærpe notatpligt over for personalet på Politigårdens Fængsel, idet den formentlig alene er blevet opfattet som en forespørgsel eller foreløbig orientering.

ad 2.

Bl.a. på baggrund af ovenstående begrundelse for, at oplysningen fra det røde indsættelsesblad om den pågældendes tilstand ikke blev noteret, finder jeg ikke behov for at etablere nye rutiner på Politigårdens Fængsel. Det synes at fremgå af de foretagne afhøringer af personalet, at man ikke er i tvivl om, at oplysninger bl.a. om depression m.v. skal noteres, hvis de vurderes som aktuelle. Det kan tilføjes, at der i tilfælde, hvor en indsat tildeles «lys og tilsyn», udfyldes en særlig blanket, hvorpå også årsagen til tildelingen anføres.

Afslutningsvis bemærkes ad 3), at den nugældende praksis er således, at oplysninger, der af den fratrædende fængselsfunktionær skønnes relevante, videregives til den afløsende funktionær enten skriftligt eller mundtligt alt efter oplysningens karakter. Jeg finder ikke anledning til at fastsætte en ufravigelig regel om, at der i alle tilfælde skal foreligge skriftlige notater.

Direktoratet for Kriminalforsorgen anførte i en udtalelse til mig følgende:

" ...

ad 1.

Anstalten har oplyst, at der foretages notat eller sker anden underretning af det relevante personale, såfremt politigårdens Fængsel modtager opringning med oplysning om, at en aktuel indsat er deprimeret eller lignende.

Endvidere fremgår det af anstaltens udtalelse, at politiet som regel vil orientere personalet på Politigårdens Fængsel om en indsats forhold i forbindelse med, at politiet afleverer den pågældende til personalet. Denne orientering sker enten mundtlig og/eller på den røde følgeseddel, således som det også er sket i denne sag.

Endvidere er det oplyst, at når der ikke er foretaget notat i forbindelse med den omhandlede telefonsamtale, skyldes det, at opringningen formentlig alene er blevet opfattet som en forespørgsel eller foreløbig orientering, som politiet har foretaget af pladsmæssige hensyn.

Som følge heraf finder direktoratet ikke, at den omhandlede telefonsamtale giver anledning til at indskærpe over for personalet på Politigårdens Fængsel, at de har pligt til at foretage notat om sådanne henvendelser.

ad 2.

Københavns Fængsler har oplyst, at man ikke finder behov for at etablere nye rutiner på Politigårdens Fængsel i anledning af denne sag.

Anstalten har herved lagt vægt på, at det fremgår af de personaleafhøringer, der er foretaget i anledning af dødsfaldet, at personalet ikke er tvivl om, at oplysninger om bl.a. indsattes depression m. v. skal noteres, hvis de vurderes som aktuelle, således at oplysningerne gøres tilgængelige for det personale, der har med den indsatte at gøre.

Dette hensyn tilgodeses bl.a. ved, at personalet laver et notat om de relevante oplysninger, som fremgår af politiets (røde) følgeseddel, der herefter vedhæftes anstaltens (gule) indsættelsespapirer. Underretningen kan også ske mundtlig.

Når der i denne sag ikke er foretaget notat eller sket anden underretning om politiets oplysning om, at den indsatte skulle være deprimeret, skyldes dette ifølge anstalten hverken manglende retningslinier for, hvorledes personalet skal forholde sig med hensyn til sådanne oplysninger, eller at personalet har tilsidesat de gældende retningslinier.

Baggrunden for, at politiets oplysning ikke blev noteret på anstaltens (gule) indsættelsepapirer, skyldes derimod, at den vagthavende skønnede, at den indsattes tilstand ved indsættelsen nu var således, at politiets oplysning ikke (længere) var relevant.

Direktoratet kan tilslutte sig anstaltens udtalelse om, at det må være personalets konkrete vurdering af indsattes tilstand ved indsættelsen, der må være afgørende for, om den indsattes tilstand eventuelt nødvendiggør særlige tilsynsforanstaltninger over for den indsatte - "Lys I" eller "Lys II".

Da denne konkrete vurdering imidlertid bl.a. bygger på de oplysninger om indsattes sindstilstand m.v., som anstalten bliver gjort bekendt med af politiet, sundhedsmyndigheder eller andre, finder direktoratet, at det bør fremgå af den indsattes indsættelsespapirer, såfremt anstalten modtager sådanne oplysninger, således at det fremgår, hvilke præmisser, der har indgået i anstaltens beslutning om iværksættelse af særlige tilsynsforanstaltninger eller ej.

Det fremgår af anstaltens udtalelse, at der i tilfælde, hvor en indsat tildeles "lys og tilsyn" udfyldes en særlig blanket, hvorpå bl.a. årsagen hertil anføres.

Som det fremgår af det ovenfor anførte, finder direktoratet, at der også her foretages notat om oplysninger om indsattes depression m.v. de tilfælde, hvor personalet skønner, at oplysningerne ikke nødvendiggør tildeling af lys og tilsyn, herunder de tilfælde, hvor personalet skønner, at oplysningerne ikke længere er relevante/aktuelle ved indsættelsen. Direktoratet lægger herved bl.a. vægt på, at det ikke kan udelukkes, at sådanne oplysninger vil kunne få betydning på et senere tidspunkt, hvis den indsatte på ny virker deprimeret / påfaldende.

På baggrund af ovenstående har direktoratet derfor anmodet anstalten om at foran- ledige, at der iværksættes en ordning, der sikrer, at relevante oplysninger vedrørende de indsatte, herunder vedrørende de indsattes sindstilstand, som anstalten bliver gjort bekendt med ved indsættelsen eller senere, og som eventuelt indgår i anstaltens konkrete vurdering af, hvorvidt den indsattes tilstand nødvendiggør særlige tilsynsforanstaltninger, gøres tilgængelige for det tjenestgørende personale.

ad 3.

Københavns Fængsler har oplyst, at ifølge den nugældende praksis videregiver den fratrædende fængselsfunktionær de oplysninger, som den pågældende finder relevante til den afløsende funktionær. Videregivelsen er enten skriftligt eller mundtlige alt efter funktionærens eget skøn, oplysningens karakter, og efter hvor travlt der er i anstalten ved afløsningen.

Endvidere har anstalten oplyst, at man baggrund af denne sag har besluttet, at der fremover skal føres en døgnrapport i anstalten.

Direktoratet finder, at indførelsen af en døgnrapport i anstalten vil sikre, at væsentlige oplysninger og iagttagelser vedrørende de indsatte under en vagtperiode videregives til det afløsende personale.

... "

Jeg udtalte følgende i en skrivelse til Justitsministeriet, Direktoratet for Kriminalforsorgen:

ad 1.

I min skrivelse af 20. december 1989 anførte jeg, at der utvivlsomt bør gøres notat om en telefonsamtale som den, der efter det oplyste fandt sted den 4. mal 1989 ved 3-4 tiden mellem kriminalassistent (K) og Politigården.

Ved de undersøgelser, der er foretaget efter min skrivelse af 20. december 1989, ses der ikke at være bragt større klarhed over, hvad der faktisk passerede ved telefonsamtalen.

Således som sagen foreligger oplyst, er det fortsat min opfattelse, at der burde have været foretaget notat om telefonsamtalen.

Jeg anmoder direktoratet om at gøre Københavns Fængsler bekendt med min opfattelse.

Det, som direktoratet har anført om dette punkt, giver mig i øvrigt anledning til at bemærke følgende:

Jeg forstår Københavns Fængslers og Direktoratet for Kriminalforsorgens udtalelser således, at der alene foretages notat eller sker anden underretning af det relevante personale vedrørende telefoniske henvendelser, når det drejer sig om personer, der allerede er indsat.

I forbindelse med aflevering af personer til fængslet kan der være tale om en orientering fra politiet enten mundtligt eller på den røde følgeseddel.

Selv om den her beskrevne praksis formentlig er tilstrækkelig i langt de fleste tilfælde, illustrerer den foreliggende sag imidlertid, at der også i tilfælde, der falder uden for den beskrevne praksis, kan være behov for, at der sker notat om væsentlige oplysninger, der modtages. I øvrigt forekommer den beskrevne praksis med hensyn til i hvilke tilfælde, der foretages notering, og i hvilke tilfælde, der blot gives en underretning, noget tilfældig.

Jeg henstillet til Direktoratet for Kriminalforsorgen over for Københavns Fængsler at indskærpe, at der skal gøres skriftligt notat om væsentlige oplysninger, der modtages.

ad 2.

Jeg har taget det oplyste til efterretning.

ad 3.

Jeg har taget det oplyste til efterretning.

... 2

I skrivelse af 18. juni 1990 meddelte Direktoratet for kriminalforsorgen, at direktoratet havde taget mine henstillinger ad pkt. 1 til efterretning, og at direktoratet samtidig havde underrettet Københavns Fængsler herom.

Jeg meddelte Justitsministeriet, Direktoratet for kriminalforsorgen, at jeg havde taget det oplyste til efterretning.