FOB.1990.101

Forvaltningsret 29. 25.

Tilkaldelse af Læge ved sikringscelleanbringelse i Statsfængslet i Horsens.

En indsat i Statsfængslet i Horsens (SH) afgik i sommeren 1989 ved døden under anbringelse i sikringscelle. Der var ikke - selv om det er foreskrevet - tilkaldt en læge under anbringelsen.

(J. nr. 1990-1091-615).

I juli 1989 af gik en indsat i Statsfængslet i Horsens ved døden under en sikringscelleanbringelse. Der var ikke tilkaldt en læge i forbindelse med sikringscelle anbringelsen.

Ved Horsens rets dom af 12. juli 1990 blev den overvagtmester, der var vagthavende på tidspunktet for dødsfaldet, frifundet for grov skødesløshed i forbindelse med tjenesten (straffelovens §157).

På baggrund af Oplysninger som kom frem i forbindelse med den nævnte straffesag anmodede jeg med skrivelse af) 19. juli 1990 justitsministeriet, Direktoratet for Kriminalforsorgen om en udtalelse idet jeg i skrivelsen anførte følgende:

»Den 12. juli 1990 afsagde retten i Horsens dom i straffesagen mod overvagtmester (A), Horsens Statsfængsel. Af vedlagt domsudskrift fremgår bl.a. følgende:

" ...

Af den foran omtalte oversigt (bil. VII, 5 - 6) fremgår, at der i 6 kvartaler i 1988-89 er foretaget 40 sikringscelleanbringelser. Tidsforbruget mellem anbringelse og lægetilkald har varieret fra 0 minutter til 3 timer (og) 30 minutter, og tidsforbruget mellem lægetilkald og lægetilsyn har varieret fra 5 minutter til 4 timer og 20 minutter. Det fremgår ikke, om lægetilkaldet har været første forsøg. Af de 40 tilfælde ses 6 at være sket mellem kl. 00.00 og 08.00.

. . . "

Det fremgår endvidere at der ikke i Statsfængslet i Horsens er en fast rutine vedrørende lægetilkald forbindelse med sikringscelleanbringelser.

Sagen er endvidere omtalt i vedlagte artikel fra Det Fri Aktuelt den 12. juli 1990, hvor fængselsinspektør (B) bl.a. er citeret for følgende:

" . . .

De meget lange lægeventetider i statsfængslet i Horsens er indberettet til Direktoratet for Kriminalforsorgen i den normale statistik der hvert kvartal indsendes.

Men heller ikke derfra har ventetiden - der er i klar modstrid med direktoratets eget cirkulære - betydet nogen indgriben

. . . "

§ 4, stk. 2, i Direktoratet for Kriminalforgens cirkulære af 15. juli 1974 om anvend- else af sikringscelle i kriminalforsorgens anstalter og arresthuse har følgende ordlyd:

"Anvendes bælte og eventuelt handsker og fod- og håndremme, eller er indsættelse i sikringscelle i øvrigt forbundet med magtanvendelse, skal lægetilsyn normalt finde sted omgående.

Under henvisning hertil skal jeg anmode om underretning om, hvad der fra direktoratets side er blevet og måtte blive foretaget i sagen. Jeg anmoder i den forbindelse om at modtage kopi af den i domsudskriften omtalte oversigt vedrørende de 40 sikrings- celleanbringelser i 1988 - 89.

Den 11. september 1990 modtog jeg Direktoratet for kriminalforsorgens udtalelser i sagen.

Jeg modtog endvidere en redegørelse af 8. august 1990 fra Statsfængslet i Horsens og yderligere materiale til belysning af sagen.

I redegørelsen af 8, august 1990 anførte fængslet i Horsens følgende:

" . . .

Folketingets Ombudsmand anmoder i sin skrivelse af 19. juli 1990 om at måtte modtage kopi af den i domsudskriften omtalte oversigt Vedr. de 40 sikringscelleanbringelser i 1988 - 89. Til orientering vedlægger jeg fotokopi af den nævnte oversigt.

Efter en gennemgang af denne oversigt har jeg konstateret, at der i det materiale politiet har anvendt mulighed for fejllæsninger. Det materiale politiet har anvendt er nemlig fotokopier af kopier af sikringscellerapporterne, som anstalten har haft liggende på journalen over indberetninger til direktoratet.

Jeg har derfor i videst muligt omfang forsøgt at finde frem til de originale sikringscelle rapporter, hvilket i sig selv kan være vanskeligt, da journalerne overføres til anstalter sammen med indsatte. I tilfælde af, at en person løslades gennemgås journalerne udskilles med henblik på makulering.

Det har derfor ikke været muligt at finde frem til de originale sikringscellerapporter i alle tilfælde.

Den af mig Foretagne undersøgelse som er fremsendt til justitsministeriet, Direktoratet for kriminalforsorgen, den 25. juli 1990 vedlægges i kopi.

I skrivelse af 19. juli 1990 anfører ombudsmanden endvidere, at det af domsudskrift vedrørende straffesagen vedrørende overvagtmester (A) af 12. juli 1990 fremgår, ar der ikke i Statsfængslet i Horsens er en fast rutine vedrørende lægetilkald i forbindelse med sikringscelleanbringelser.

Jeg skal i den forbindelse oplyse følgende:

Den af mig afgivne vidneforklaring er protokolleret på side 11 og 12 i domsudskriften. Det fremgår bl. a., at jeg har udtalt, at der gennemsnitlig er 20 - 25 Sikringscelle(anbringelser) årligt, og at det medfører, at der ikke kan blive tale om en fast rutine.

Protokollatet er dækkende for det, jeg udtalte i retten. Der er måske tale om en opstramning af min forklaring, idet det jeg efter min erindring oplyste var, som det også er anført, at der ved Statsfængslet i Horsens i de seneste år gennemsnitlig har været tale om 20 - 25 sikringscelleanbringelser, og at sikringscelleanbringelser derfor aldrig bliver rutinearbejde for de funktionærer, der deltager. Jeg udtalte også at det har en sammenhæng med, at man med skifteholdsarbejde i 3 turnushold med indlagte ferier og fridage, vil kunne komme ud for, at man kun deltager aktivt i sikringscelleanbringelser nogle dage om året.

Under retsmødet påhørte jeg retsformandens protokollering og kunne også godkende denne, idet jeg finder det protokollerede i overensstemmelse med det udtalte som altså gik ud på, at medvirken ved sikringscelleanbringelser aldrig bliver rutinearbejde for de implicerede.

Det fremgår af dommens præmisser anført på side 15, at retten bl. a. har lagt vægt på:

" den omstændighed, er en fast rutine for lægetilkaldelse ikke fandtes."

Denne del af præmisserne er efter min opfattelse ikke i overensstemmelse med den forklaring, jeg afgav i retten, idet det han forstås således, at der kunne være i tvivl om, hvem der har ansvaret for lægetilkald.

På det tidspunkt, hvor den i sagen omhandlede sikringscelleanbringelser fandt sted, var retningslinierne for tilkald af læge, at lederen af syge- og isolationsafdelingen i første og anden turnus havde ansvaret for lægetilkald, mens lederen af nattevagten under nattevagten var ansvarlig for lægetilkald. Den 24. juli 1989 påbegyndtes dagvagten kl. 7.00 og afsluttes ved nattevagtens tiltræden kl. 22.00. Sikringscelleanbringelsen fandt således sted på et tidspunkt, hvor det var nattevagtmesterens ansvar at tilkalde læge.

Endvidere henviser ombudsmanden i sin skrivelse til direktoratet til et udklip fra Det Fri Aktuelt torsdag den 12. juli 1990, hvor journalisten har anført, at jeg skulle have udtalt:

" De meget lange lægeventetider i Statsfængslet i Horsens er indberettet til Direktoratet for Kriminalforsorgen i den normale statistik, der hvert kvartal indsendes.

Men heller ikke derfra har ventetiden - der er i klar modstrid med direktoratets eget cirkulære - betydet nogen indgriben".

Indledningsvis skal jeg anføre, at avisreferater normalt ikke giver en fyldestgørende dækning af, hvad der er foregået i forbindelse med en afhøring i en retssal.

Det i aviscitatets første afsnit anført er helt i overensstemmelse med, hvad jeg udtalte i retten.

Derimod er andet afsnit i citatet ikke fuldt i overensstemmelse med, hvad jeg udtalte.

på et spørgsmål, såvidt jeg husker fra forsvareren, om Direktoratet for kriminalforsorgen havde haft bemærkninger til de kvartalsvis indsendte sikringscellerapporter, svarede jeg benægtende. Det i citatet anførte: " der er i klar modstrid med direktoratets eget cirkulære", har jeg ikke udtalt.

Det af journalisten anførte er brudstykke af en længere del af vidneafhøringen, hvor jeg bl. a. under afhøringen også kom ind på vanskelighederne ved i det hele taget at få kontakt med en læge, samt om at vagtlægeordningen i Horsens som fængslet benytter sig af udenfor normal konsultationstid givetvis måtte prioritere, i hvilken rækkefølge lægebesøg kunne finde sted.

I udtalelsen af 11. september 1990 anførte Direktoratet for Kriminalforsorgen følgende:

" . . .

Dødsfaldet i en sikringscelle i Statsfængslet i Horsens den 24. juli 1989 gav anledning til, at direktoratet i august 1989 foretog en gennemgang af samtlige sikringscellerapporter for perioden 1. januar 1988 til 1. juli 1989, se vedlagte besvarelser af spørgsmål fra Folketingets Retsudvalg.

Endvidere gav dødsfaldet direktoratet anledning til at indskærpe reglerne om lægetilsyn, herunder at eventuelt underretning af sygeplejerske ikke kan træde i stedet for pligten til at underrette læge. Der henvises til vedlagte skrivelse af 25. august 1989.

I forbindelse med straffesagen mod overvagtmester (A) har politiet i Horsens foretaget en gennemgang af sikringscellerapporter for perioden januar 1988 til 1. juli 1989 fra Statsfængslet i Horsens.

Det fremgår af politiets undersøgelse, der omfatter i alt 40 sikringscelleanbringelser at der i ét tilfælde ikke er sket lægetilkald, ligesom lægetilsyn ikke har fundet sted. Endvidere er der i ét tilfælde foretaget lægetilkald, men lægetilsynet kan ikke aflæses af sikringscelle- rapporten. Endelig er der tre tilfælde, hvor tidspunktet for lægetilkald ikke fremgår af sikringscellerapporten, men hvor lægetilsyn dog har fundet sted.

På baggrund af politiets undersøgelse har fængselsinspektør (B), Statsfængslet i Horsens, foretaget en intern undersøgelse af anstaltens sikringscelleanbringelse i samme periode, som er omfattet af politiets undersøgelse.

Der henvises til vedlagte undersøgelse af 24. juli 1990.

Ved sammenholdelse af anstaltens undersøgelse med politiets fremgår det, at det ovenfor anførte tilfælde, hvor hverken lægetilkald eller lægetilsyn har fundet sted, er opstået, fordi det ikke har været muligt for den vagthavende i anstalten at træffe en læge. Lægetilkald har således været forsøgt, men er senere opgiver efter samråd med anstaltens sygeplejerske, idet der er blevet lagt vægt på, at indsatte kun opholdt sig kortvarigt i sikringscellen og i øvrigt ikke selv ønskede en læge tilkaldt. Direktoratet har i august 1989 påtalt denne fejl over for anstalten.

For så vidt angår det andet tilfælde fremgår det, at lægetilsyn har fundet sted umiddelbart efter sikringscelleanbringelses ophør, idet lægen ikke nåede frem inden anbringelsen ophørte, da denne var kortvarig.

For så vidt angår de tre tilfælde, hvor det af politiets undersøgelse fremgår, at tidspunktet for lægetilkald ikke er oplyst, viser anstaltens undersøgelse, at det skyldes en fejl, at det nævnte tidspunkt ikke fremgår af sikringscellerapporten. I to af disse tilfælde er fejlen formentlig opstået på grund af, at anbringelser er sket på dage, hvor anstaltens læge har konsultation i anstalten og derfor ikke skulle tilkaldes "udefra".

Med hensyn til det tredje tilfælde angår dette en anbringelse hvor vagtmesteren i to timer havde forsøgt at tilkalde en vagtlæge, hvilket imidlertid ikke lykkedes forinden sikringscelleanbringelsen blev bragt til ophør. Vagtmesteren aftalte herefter med indsatte, at han ville blive tilset af anstaltens læge i forbindelse med den almindelige lægekonsultation i anstalten.

Vedlagte instruks fra anstalten af 22. februar 1990 tager bl.a. sigte på at undgå lignende fejl fremover.

Anstaltens undersøgelse viser i øvrigt, at der i 28 tilfælde er sket underretning af læge inden for de første 20 min. efter sikringscelleanbringelsen, i tre tilfælde er underretning sket inden for de første 40 min. efter anbringelsen, og i to tilfælde er lægen blevet underrettet inden for de første 90 min. efter anbringelsen.

Anstalten har i den forbindelse oplyst, at det nogle tilfælde forholdsvis lange tidsforbrug fra anbringelsestidspunktet til tidspunktet for lægetilkald formentlig kan forklares ved, at sikringscellerapportens oplysning om tidspunktet for lægetilkald ikke angiver tidspunktet for første forsøg, men alene det tidspunkt, hvor lægen faktisk er blevet truffet. Som det fremgår af anstaltens undersøgelse, afsnit IV, kan det være vanskeligt for anstaltens personale at træffe en læge, idet anstalten alene råder over egen læge 15 timer pr. uge. Herudover må anstalten forsøge at tilkalde enten den til anstalten knyttede læge eller en vagtlæge, hvilket på grund af sygebesøg og lignende kan være forbundet med vanskeligheder og kan bevirke ventetider.

På baggrund heraf er det nu bestemt, at første henvendelse til lægen skal fremgå af sikringscellerapporten, selvom lægen først faktisk træffes senere, if. den foromtalte instruks.

For så vidt angår tidsforbruget fra anbringelsestidspunktet til tidspunktet for lægetilsyn viser anstaltens undersøgelse, at langt den overvejende del af lægetilsynene -24 tilfælde - har fundet sted inden for 1½ time efter anbringelsen.

I den forbindelse bemærkes, at personalet efter lægetilkald kun har begrænset indflydelse på, hvor hurtigt lægen kommer til stede i anstalten, idet f. eks. vagtlægerne givetvis må prioritere mellem de forskellige sygebesøg.

I ombudsmandens skrivelse henvises endvidere til, at det fremgår af domsudskriften, at der ikke i Statsfængslet i Horsens er en fast rutine vedrørende lægetilkald i forbindelse med sikringscelleanbringelser.

Direktoratet har i den anledning indhentet vedlagte udtalelse af 8. august 1990 fra fængselsinspektør (B). Det fremgår heraf, at fængselsinspektøren under sin vidneforklaring har udtalt, at der i de senere år har været gennemsnitlig 20-25 sikringscelleanbringelser pr. år, hvilket medfører, at sikringscelleanbringelser derfor aldrig bliver rutinearbejde for det implicerede personale. Der henvises i øvrigt til fængselsinspektørens udtalelse.

For så vidt angår den citerede artikel fra Det Fri Aktuelt henvises ligeledes til fængselsinspektørens udtalelse.

Direktoratet skal i den forbindelse bemærke, at direktoratet alene bruger de kvartalsvise indberetninger om sikringscelleanbringelser til udarbejdelse af statistik. Det er således den enkelte institutions leders ansvar at påse, at reglerne for sikringscelleanbringelse er iagttaget, hvilket er tilkendegivet over for fængselsinspektøren.

Det kan i øvrigt oplyses, at KRIM efter afslutningen af straffesagen har anmeldt ledelsen og oversygeplejersken i Statsfængslet i Horsens til politiet for pligtforsømmelse i tjenesten. Statsadvokaten i Viborg har den 5. september 1990 afvist anmeldelsen mod ledelsen i medfør af retsplejelovens § 749, stk. 1. Endvidere har statsadvokaten oplyst, at han har rejst spørgsmålet om den lægelige / sygeplejemæssige behandling over for Sundhedsstyrelsen, herunder om der er begået sådanne fejl, at der måtte være grundlag for strafferetlig tiltale. Sundhedsstyrelsens behandling er endnu ikke afsluttet.

Endelig kan det oplyses, at direktoratet bl.a. på baggrund af nærværende sag i december 1989 har nedsat en arbejdsgruppe vedrørende anvendelse af sikringscelle i kriminalforsorgens anstalter og arresthuse. Arbejdsgruppen skal overveje den samlede anvendelse af sikringscelle kriminalforsorgens institutioner, ligesom arbejdsgruppen skal overveje, hvilke eventuelle ændringer der bør foretages i gældende administrativt fastsatte bestemmelser på området samt fremkomme med forslag til en formulering af de fremtidige regler. Spørgsmålet om tilsyn af læge m.v. i forbindelse med anbringelse i sikringscelle er en væsentlig del af arbejdsgruppens kommissorium, og arbejdsgruppen forventes at afgive delindstilling herom inden for den nærmeste fremtid.

Afslutningsvis kan det oplyses, at man ved vedlagte skrivelse af 21. august 1990 har meddelt (A), at han som disciplinær reaktion i medfør af tjenestemandsloven forflyttes til Statsfængslet Møgelkær, hvor han skal gøre tjeneste som enhedsfunktionær.

. . . "

Anstaltens instruks af 22. februar 1990, som er nævnt i direktoratets udtalelse, har følgende ordlyd:

OM ANBRINGELSE I SIKRINGSCELLE.

Reglerne om anbringelse i sikringscelle findes i cirkulære af 15. juli 1974 om anvendelse af sikringscelle i kriminalforsorgens anstalter og arresthuse.

Det har vist sig, at visse forhold omkring lægetilkald samt udfyldelse af sikringscellerapporter har givet anledning til misforståelser.

I den anledning fastsættes herved følgende supplerende retningslinier:

1. Lægetilkald.

Det pålægges lederen på vagtmesterkontoret at underrette lægen i forbindelse med indlæggelse i sikringscelle hurtigst muligt. Lægen skal orienteres om, hvorvidt der har fundet magtanvendelse og/eller fiksering sted.

Såfremt anstaltens egen læge ikke kan træffes, skal man i stedet omgående rette henvendelse til vagtlægen, hvis det er inden for det tidsrum, hvor vagtlægeordningen er i funktion.

Lederen af vagtmesterkontoret skal ligeledes sikre sig, at det nøjagtige tidspunkt for tilkald af lægen er anført på sikringscellerapporten.

Såfremt det ikke er muligt at træffe lægen (vagtlægen) med det samme, skal tidspunkterne for, hvornår der er gjort forsøg på at træffe lægen (vagtlægen) anføres på sikringscelle- rapporten. Endvidere skal det tidspunkt, hvor det lykkes at få kontakt med lægen (vagtlægen) anføres.

Det pålægges endvidere lederen af vagtmesterkontoret at underrette vagthavende leder snarest muligt.

3. Kontrol af sikringscellerapporten.

Når sikringscellerapporten er udfyldt på syge- og isolationsafdelingen skal den straks afleveres til vagtmesterkontoret.

Lederen af vagtmesterkontoret skal påse, at rapporten er korrekt udfyldt, de rigtige tidspunkter anført m.m.

Lederen af isolationsafdelingen meddeler vagtmesterkontoret tidspunktet for aftagelse af remtøj, såfremt dette har været anvendt, således at vagtmesterkontoret kan anføre tidspunktet på sikringscellerapporten.

Ledeten af isolationsafdelingen skal ligeledes underrette vagtmesterkontoret om det endelige tidspunkt for sikringscelleanbringelsens ophør, hvorefter vagtmesterkontoret skal påføre rapporten dette tidspunkt.

Efter anbringelsens ophør skal rapporten afleveres til overvagtmesteren.

Overvagtmesteren skal sikre sig, at grundlaget for anbringelse i sikringscelle er i orden og overensstemmelse med cirkulærets bestemmelser."

Ved skrivelsen af 25. august 1989 - som er nævnt i direktoratets udtalelse - meddelte direktoratet følgende til kriminalforsorgens anstalter og arresthuse:

På given foranledning skal direktoratet herved indskærpe de gældende regler om lægetilsyn i forbindelse med anvendelse af sikringscelle, jf. § 4 i Direktoratet for kriminalforsorgens cirkulære af 15. juli 1974 om anvendelse af sikringscelle i kriminalforsorgens anstalter og arresthuse.

Som det fremgår af nævnte bestemmelse, skal der altid så hurtigt som omstændighederne tilsiger det - sker underretning til anstaltens / arresthusets læge (evt. vagtlæge) i forbindelse med sikringscelleanbringelser. Direktoratet skal i den forbindelse gøre opmærksom på, at eventuel underretning til anstaltens / arresthusets sygeplejerske ikke kan træde i stedet for denne underretningspligt til læge.

Såfremt sikringscelleanbringelse er forbundet med fastspænding /magtanvendelse i øvrigt, skal lægetilsyn normalt finde sted omgående. I øvrige tilfælde afgøres det i samråd med den underrettede læge, hvornår lægetilsyn bør finde sted."

Jeg udtalte følgende i en skrivelse til Direktoratet for kriminalforsorgen:

»§ 4 i cirkulære nr. 155 af 15. juli 1914 om anvendelse af sikringscelle i kriminalforsorgens anstalter og arresthuse har følgende ordlyd:

"Anstaltens / arresthusets læge (eventuelt natlæge) skal, så hurtigt som omstændighederne tilsiger det, orienteres om det passerede, således at der på grundlag heraf træffes afgørelse om, hvornår lægetilsyn bør finde sted.

Stk. 2. Anvendes bælte og eventuelt handsker og fod- og håndremme, eller er indsættelse i sikringscelle i øvrigt forbundet med magtanvendelse, skal lægetilsyn normalt finde sted omgående."

Som det fremgår af bestemmelsen, er kravet om tilkaldelse af læge og lægetilsyn forskelligt, afhængig af om der er tale om magtanvendelse i forbindelse med anbringelse, fiksering med bælte m.v., eller om anbringelsen sker uden anvendelse af disse midler. Blandt det materiale, jeg har modtaget, foreligger en oversigt over de sikringscelleanbringelser, som har fundet sted i 1988 og de to første kvartaler af 1989. Heraf fremgår det, at af de sikringscelleanbringelser, der fandt sted i den nævnte periode, skete langt størstedelen (39 ud af 40) ved brug af magtanvendelse / fiksering.

På denne baggrund har jeg koncentreret min undersøgelse af sagen om lægetilsyn i henhold til cirkulærets § 4, stk. 2. Jeg bemærker, at det, jeg har anført nedenfor, i et vist omfang også gælder for den orientering, der efter § 4, stk. 1, skal ske til læge "så hurtigt som omstændighederne tilsiger det".

Min undersøgelse vedrørende § 4, stk. 2, deles op i følgende punkter:

1) Tidspunktet for tilkaldelse af læge, og

2) Tidspunktet for tilsyn af læge.

Det fremgår, at bestemmelsen i § 4, stk. 2, sammenholdt med § 4, stk. 1, må forstås således, at lægetilsyn skal finde sted i alle tilfælde. Det er den helt overvejende hovedregel, at tilsynet skal finde sted omgående. Kun hvor der gør sig særlige forhold gældende, kan kravet om omgående tilsyn fraviges ud fra en konkret vurdering.

I det foreliggende tilfælde lægger jeg til grund, at anstalten i alle 39 tilfælde har vurderet, at sikringscelleanbringelsen var af en sådan karakter, at lægetilsyn skulle finde sted omgående. Jeg henviser herved til, at der - efter de foreliggende oplysninger - i intet tilfælde er foretaget en konkret vurdering. af, hvorvidt hovedreglen om omgående lægetilsyn kunne fraviges.

ad 1) Tidspunktet for tilkaldelse af læge.

Som det fremgår af bestemmelsen i cirkulærets § 4, stk. 2, skal lægetilsyn normalt ske "omgående". Overholdelse af denne bestemmelse må nødvendigvis forudsætte, at tilkaldelse af læge senest sker samtidig med eller i umiddelbar tilslutning til sikringscelleanbringelsen.

Den af Statsfængslet i Horsens udarbejdede oversigt vedrørende sikringscelleanbringelserne i 1988 og de 2 første kvartaler af 1989 indeholder bl.a. følgende tal til belysning af, hvor hurtigt læge i de 39 tilfælde er tilkaldt:

» 0- 20 minutter ............................................................................28

21- 40 minutter ..............................................................................3

41- 60 minutter ..............................................................................0

61- 90 minutter ..............................................................................2

91- 120 minutter ............................................................................0

lægen ikke truffet ............................................................................2

uoplyst .............................................................................................4

Som det fremgår af oversigten, er lægetilkald i 28 tilfælde sket inden for 20 minutter;

jeg har foretaget følgende opdeling af tiden mellem anbringelsen og lægetilkald i disse 28

tilfælde:

Samtidig: 5 tilfælde

indtil 5 minutter: 10 tilfælde

indtil 10 minutter: 5 tilfælde

indtil 15 minutter: 3 tilfælde

indtil 20 minutter: 5 tilfælde

i alt: 28 tilfælde

Jeg har fra Statsfængslet i Horsens fået oplyst, at en anbringelse efter bestemmelsen i cirkulærets § 4, stk. 2, typisk tager i til 2 minutter. Ved noteringen af anbringelsestidspunktet er anvendt afrundede tidspunkter til 5 minutter. Når tiden fra anbringelsen til tilkald er beregnet, er der taget udgangspunkt det tidspunkt, da sikringscellen er forladt af personalet. Der er principielt ikke noget i vejen for, at tilkaldet kan ske (forsøges) straks efter, at cellen er forladt. Det beror i nogen grad på tilfældigheder, om der sker tilkald med det samme eller om rapport m.v. først udarbejdes.

Under mit besøg i Statsfængslet i Horsens den 15. november 1990 (omtalt i denne beretning som sag nr. 9-9) havde jeg lejlighed til at drøfte bl.a. denne sag med anstaltens inspektør. Inspektøren påpegede, at det i hvert fald i visse tilfælde - kan være hensigtsmæssigt, før lægen tilkaldes, at indhente oplysninger om den indsattes adfærd, helbredstilstand og lignende fra den pågældendes afdeling i anstalten. Herved kan der skaffes oplysninger, som vil kunne få indflydelse på lægens beslutning om, hvor hurtigt lægetilsynet bør finde sted.

Jeg finder ikke at burde gå nærmere ind på spørgsmålet om, præcist hvilken tid der maksimalt bør gå fra anbringelsen til lægetilkald sker. Efter min opfattelse bør arbejdet imidlertid tilrettelægges således, at tilkald er det første, der foretages, efter at anbringelsen er sket, dvs. at der kun bør gå ganske kort tid, inden tilkald sker.

Inspektørens tilkendegivelse om, at det kan være hensigtsmæssigt at indhente oplysninger fra den indsattes afdeling forud for lægetilkald, giver mig ikke anledning til bemærkninger. jeg går ud fra, at indhentelse af disse oplysninger kan ske i løbet af ganske få minutter.

Hverken anstalten eller direktoratet har knyttet bemærkninger til de tilfælde, hvor der er forløbet op til 20 minutter, før lægetilkald er sket. Jeg finder ikke at have tilstrækkeligt grundlag for at iværksætte en undersøgelse med henblik på at søge klarlagt, hvad der ved de enkelte anbringelser har været årsagen til, at der er forløbet en vis tid mellem anbringelsens afslutning og foretagelse af tilkald.

For så vidt angår tilfælde, hvor der er forløbet mere end 20 minutter, for lægetilkald er sket, fremgår det af anstaltens redegørelse og direktoratets udtalelse, at den ansvarlige for anbringelsen har forklaret, at der i visse tilfælde kan være tale om, at lægen (uden held) har været søgt tilkaldt tidligere, uden at der er foretaget notat herom. I nogle tilfælde kan manglende notat om lægetilkald skyldes, at anbringelsen er sket på en af de ugedage, hvor der er læge i anstalten. I andre tilfælde er anstaltens sygeplejerske blevet orienteret om anbringelsen.

Om et enkelt tilfælde er det oplyst, at den ansvarlige for anbringelsen igennem 2 timer forgæves havde forsøgt at kontakte lægevagten, og at anbringelsen ophørte efter forløbet af disse 2 timer.

Jeg må lægge til grund, at det ikke er muligt nu at afklare, hvorvidt lægetilkald i visse af de tilfælde, hvor tilkald har fundet sted senere end 20 minutter efter anbringelsen, har været forsøgt tidligere.

Som anført ovenfor, har direktoratet i skrivelsen af 25. august 1989 over for anstalterne og arresthusene indskærpet iagttagelsen af bestemmelsen i cirkulærets § 4, stk. 2, og har præciseret, at der skal foretages notat om, hvornår lægen første gang er forsøgt tilkaldt.

Dette har jeg taget til efterretning.

Direktoratet har tilkendegivet, at anstaltens indberetninger vedrørende sikringscelleanbringelserne alene er sket til statistisk brug, og at det er den enkelte anstaltsleders ansvar at påse, at reglerne for sikringscelleanbringelse overholdes. Dette er jeg for så vidt enig i.

Jeg må imidlertid stå uforstående overfor, at disse indberetninger ikke tidligere har givet direktoratet anledning til at påse, at anstalten overholder bestemmelsen i § 4, stk. 2. Jeg henviser i den forbindelse til bestemmelsens betydning for beskyttelsen af de indsattes liv og helbred. Direktoratet har oplyst, at der er en rutine vedrørende lægetilkald, og at det er klart for anstaltens personale, hvem der har ansvaret for, at læge bliver tilkaldt.

Dette har jeg taget til efterretning.

Som det fremgår af cirkulærets § 4, stk. 2, skal lægetilsyn normalt ske "omgående".

Af anstaltens oversigt vedrørende de 39 sikringscelleanbringelser fremgår følgende om de tidsrum, der er forløbet, inden den sikringscelleanbragte er blevet tilset af en læge:

0 -30 minutter 5 tilfælde

31-60 minutter 9 tilfælde

over 1 t -1½ t 10 tilfælde

over l½ t - 2 t 4 tilfælde

over 2 t -2½ t 3 tilfælde

over 2½ t -3 t 1 tilfælde

over 3 t- 3½ t 3 tilfælde

over 3½ t- 4 t 1 tilfælde

over 4 t- 4½ t 1 tilfælde

over 4½ t- 5 t 0 tilfælde

lægen ikke truffet 2 tilfælde

i alt 39 tilfælde

Som det fremgår heraf, er der i de fleste tilfælde forløbet mere end 1 time, før lægetilsyn har fundet sted. I flere tilfælde er der forløbet mere end 2 timer.

Dette er efter min opfattelse klart i strid med bestemmelsen i cirkulærets § 4, stk. 2.

Jeg må lægge til grund, at årsagen til, at lægetilsyn sker så sent. kan være, at læge først søges tilkaldt sent, og / eller at det er svært at få kontakt med lægen, og/eller at der forløber nogen tid, før lægen efter tilkaldet foretager tilsyn.

For så vidt angår problemerne i forbindelse med anstaltens tilkaldelse af læge, henviser jeg til det, jeg har anført ovenfor ad 1).

I notatet af 24. juli 1990 har Statsfængslet i Horsens redegjort således for lægeordningen i anstalten:

"Der er til Statsfængslet i Horsens knyttet en somatisk læge, som i øvrigt er praktiserende læge i Horsens. Læge (C) er ansat med 15 timers tjeneste pr . uge og skal dække såvel hovedanstalten som fængselsafdelingen i Amstrup.

De 15 timers tjeneste pr. uge er tilrettelagt således, at lægen møder på anstalten man- dage og torsdage og i fængselsafdeling i Amstrup på onsdage.

Der er herudover ikke tale om en af kriminalforsorgen tilrettelagt lægevagtordning.

I tilfælde, hvor læge skal underrettes, eller hvor det iøvrigt skønnes nødvendigt at tilkalde en læge, følges nedennævnte retningslinier.

Hvis en sikringscelleanbringelse finder sted inden for normal konsultationsåbningtid, dvs. fra kl. 8.00 - kl. 16,00 på hverdage, bortset fra lørdage, forsøger man først at tilkalde læge (C), som den til anstalten knyttede læge, idet han, såfremt han er hjemme og kan møde frem på anstalten, kan gøre brug af sin viden om forholdene og om de enkelte indsatte.

Da han er praktiserende læge, kan det undertiden være forbundet med vanskeligheder at komme i kontakt med ham grundet sygebesøg og lignende.

Hvis sikringscelleanbringelsen finder sted uden for normal konsulationsåbningstid, dvs. i aften- og nattetimerne samt på lørdage og søn- og helligdage, forsøger man ligeledes først at få kontakt med læge (C). Såfremt dette ikke kan lade sig gøre, søger man kontakt med vagtlægeordningen i Horsens.

Vagtlægeordningen fungerer således, at der på alle ugens dage er vagtlæge fra kl. 16.00 til næste dags morgen kl. 8.00. På lørdage samt søn - og helligdage er der vagtlægeordning hele døgnet.

Vagtlægeordningen i Horsens er i øjeblikket (siden marts/april 1988) opbygget således, at 2 praktiserende læger ad gangen har vagten med udgangspunkt fra deres egne konsultationslokaler. Normalt vil det være således, at den ene læge kører rundt i byen, mens den anden sidder vagt ved telefonen og modtager patienter i sin egen konsultation.

Det er fra vagtlægeordningen blevet oplyst, at man normalt altid vil kunne træffe en af lægerne pr. telefon, men at der i spidsbelastningsperioder kan være tale om, at man enten er konstant optaget, eller at der er tale om, at begge er optaget af sygebesøg, således at der kan være tale om perioder, af dog formentlig max. 30 min. mellem, at man kan få kontakt med en læge. Spidsbelastningsperioderne er normalt sidst på aftenen og først på dagen.

Flere af de funktionærer, jeg har talt med i forbindelse med undersøgelsen, har dog givet udtryk for, at de flere gange har været ude for, at det har været vanskeligt at få kontakt med en læge, enten det nu har drejet sig om anstaltens somatiske læge eller om vagtlægen".

Som det fremgår af notatet, er der kun læge til stede i anstalten på 2 ugedage. Dette betyder, at anstaltens iagttagelse af bestemmelsen i § 4, stk. 2, i mange tilfælde er afhængig af det almindelige vagtlægesystem. Det generelle indtryk er, at dette i flere tilfælde - i sig selv eller samvirkende med sent lægetilkald - medfører, at lægetilsynet med de sikringscelleanbragte ikke finder sted »omgående".

Jeg henstiller, at der etableres en ordning, jf. der gør det muligt, at bestemmelsen i § 4, stk. J ) 2, iagttages.

Jeg finder ikke at burde komme med forslag til, hvorledes dette problem kan løses.

Direktoratet har imidlertid oplyst, at direktoratet har nedsat en arbejdsgruppe vedrørende anvendelse af sikringcelle, og at spørgsmålet om lægetilsyn ved sikringscelleanbringelse er en væsentlig del af arbejdsgruppens kommissorium. Direktoratet har endvidere underrettet mig om, at arbejdsgruppen i september har afgivet delindstilling. På baggrund af denne delindstilling har direktoratet i en skrivelse af 26. september 1990 til anstalterne og arrestinspektorerne meddelt, at tilkald af læge, i alle tilfælde hvor sikringscelleanbringelse er forbundet med magtanvendelse eller fiksering, skal ske omgående med henblik på at sikre, at lægetilsyn finder sted snarest muligt. Dette tager jeg til efterretning.

Jeg går imidlertid ud fra, at arbejdsgruppen tillige vil overveje mulighederne for at sikre en bedre kontakt med og bistand fra det almindelige vagtlægesystem. Det spørgsmål rejser sig, om de her afdækkede problemer vedrørende iagttagelse af bestemmelsen i § 4, stk. 2, i cirkulæret i Statsfængslet i Horsens er udtryk for, at tilsvarende problemer eksisterer i andre anstalter. Jeg har imidlertid noteret mig, at den nedsatte arbejdsgruppe har søgt dette belyst ved en gennemgang af samtlige rapporter vedrørende de sikringscelleanbringelser, som har fundet sted i 2. og 3. kvartal 1989, og at dette materiale indgår i grundlaget for arbejdsgruppens overvejelser.

Jeg anmoder om at modtage underretning om, hvad der sker i anledning af min henstilling.