Obduktionserklæringers
betydning i sager om
selvmord og dødsfald i
kriminalforsorgens
institutioner
A blev
indsat i et arresthus den 3.
oktober 2002.
Den 7.
januar 2003 om eftermiddagen
fandt personalet i
arresthuset A død i sin
celle. Han lå livløs på sin
seng.
A led af
astma hvilket han var i
behandling for. Ved
indsættelsen i arresthuset
vejede A angiveligt 90 kg.
På dødstidspunktet vejede A
138 kg. A var
medicinmisbruger. Han var
ordineret 80 ml metadon
dagligt. A røg dagligt mange
cigaretter.
A havde
forud for den 7. januar 2003
klaget over at han havde
vejrtrækningsbesvær. Den 6.
januar 2003 kl. 10.30 blev
han derfor i forbindelse med
arresthuslægens ugentlige
besøg tilset af lægen. Der
skete ingen ændring af A’s
medicinering. Senere på
dagen klagede A igen over
vejrtrækningsbesvær hvorfor
vagtlægen blev tilkaldt og
ankom kl. 23.30. Vagtlægen
gav A noget astmamedicin.
Den 7.
januar 2003 var personalet
(ifølge arresthusets
indberetning til
direktoratet) i kontakt med
A om morgenen, flere gange i
løbet af formiddagen og ved
middagstid i forbindelse med
udleveringen af frokost.
Personalet registrerede ikke
nogen ændret adfærd hos A. A
frabad sig morgenmad og
frokost, men det var ikke
usædvanligt.
Personalet
havde de sidste uger forud
for dødsfaldet opfordret A
til at ændre sine spisevaner
(”indtagelse af ’søde sager’
fra købmanden”) og til at
begynde at dyrke motion. A
havde afslået at dyrke
motion og havde oplyst at
han var gået på diæt. Den
sidste uge inden dødsfaldet
havde A dog angiveligt taget
2 kg på. Også arresthuslægen
havde uden resultat
opfordret A til at tabe sig
og desuden til at holde op
med at ryge.
Kl. ca.
15.05 (den 7. januar 2003)
da personalet åbnede døren
til A’s opholdsrum, blev han
fundet livløs. En
fængselsfunktionær gav A
kunstigt åndedræt. Politi og
ambulance blev tilkaldt og
ankom. A blev erklæret død
da han ankom til sygehuset.
Den 21.
januar 2003 modtog
direktoratet fra arresthuset
skriftlig indberetning om
dødsfaldet vedlagt bilag,
herunder politirapporter, en
dødsattest underskrevet af
embedslægen den 8. januar
2003 og påtegnet af politiet
samme dato og en telefax fra
Retsmedicinsk Institut
hvorpå er anført ”UDKAST”.
Af telefaxen fremgår videre
en beskrivelse af det
”retslægelige ligsyn”.
Beskrivelsen er dateret den
30. december 2002.
Endelig
fremgår nederst i telefaxen
følgende:
”
Overvægt,
LD 015/03:
Væsentligste obduktionsfund:
/Store, udvidede lunger,
betændelsessekret i
luftvejene, forstørrelse og
udvidelse af hø. side af
hjertet, akut blodopstemning
af organerne. Ingen tegn på
vold. Dødsårs kan
være følger efter
astma-anfald i forbindelse
med luftvejsinfektion.
Suppl.
mikroskopi, bakteriologi,
alkoholanalyse + retskemi”
Erklæringen
er underskrevet, men ikke
dateret.
Af
politimesterens rapport af
7. januar 2003 vedrørende
dødsfaldet fremgår følgende
af s. 2:
”
Fax fra RI
– den foreløbige
obduktionskonklusion: ’Ingen
tegn på vold. Dødsårsag kan
være følger efter
astmaanfald i forbindelse
med luftvejsinfektion’.
Resultat af retskemiske
undersøgelser følger.
”
Den 29.
januar 2003 sendte
direktoratet sagen tilbage
til arrestinspektøren med
anmodning om at
indberetningen – der kun var
underskrevet af
arrestforvareren – blev
underskrevet af
arrestinspektøren.
Den 31.
januar 2003 fik direktoratet
sagen retur påført
arrestinspektørens
underskrift.
Den 4.
februar 2003 meddelte
direktoratet
arrestinspektøren at
direktoratet havde taget
indberetningen om dødsfaldet
til efterretning, dog med
bemærkning om at
indberetninger om dødsfald,
selvmord og selvmordsforsøg
altid skal underskrives af
institutionens leder. Samme
dag blev sagen fremsendt her
til embedet.
I brev af
21. februar 2003 bad jeg
direktoratet om en udtalelse
om sagen. Jeg bad
direktoratet om at oplyse om
direktoratet inden
direktoratet (den 4. februar
2003) tog arrestinspektørens
indberetning til
efterretning, dels
overvejede at beskrivelsen
af ligsynet var dateret den
30. december 2002, dvs. 8
dage inden datoen for A’s
dødsfald, dels modtog en
mere endelig
obduktionserklæring,
herunder resultatet af
nævnte retskemiske
undersøgelser. I givet fald
bad jeg om en kopi af disse
akter.
Hvis
direktoratet ikke havde
modtaget en mere endelig
erklæring, herunder
resultatet af de nævnte
undersøgelser, bad jeg
direktoratet om at oplyse
hvorfor direktoratet på det
foreliggende grundlag havde
taget indberetningen til
efterretning. Jeg bad i så
fald desuden direktoratet om
at fremsende en kopi af den
endelige erklæring når den
måtte foreligge.
Jeg
henledte endvidere
direktoratets opmærksomhed
på at jeg ikke som vanligt
var blevet underrettet om
dødsfaldet umiddelbart efter
at direktoratet (den 21.
januar 2003) modtog
underretning herom.
Den 26.
februar 2003 bad
direktoratet
arrestinspektøren om en
supplerende udtalelse om
sagen. Direktoratet bad
arrestinspektøren om at
oplyse årsagen til at
erklæringen fra
Retsmedicinsk Institut var
dateret den 30. december
2002, og at den var stemplet
som et udkast. Videre bad
direktoratet
arrestinspektøren om at
oplyse om der forelå
resultat af de i erklæringen
nævnte retskemiske
undersøgelser.
I brev af
27. februar 2003 skrev
arrestinspektøren følgende:
”I Deres
brev har De stillet følgende
spørgsmål:
1. Årsagen
til at erklæringen fra
Retsmedicinsk Institut er
dateret den 30. december
2002 og er stemplet som
værende et udkast. Den
endelige erklæring bedes
indhentet.
2. Hvorvidt
der foreligger et resultat
af de i ovennævnte erklæring
nævnte retskemiske
undersøgelser.
I anledning
af ovennævnte spørgsmål kan
jeg oplyse følgende:
Ad 1: Det
anførte dokument må være
fotokopi af dødsattestens
side 2, der påføres de
umiddelbare obduktionsfund
(bilag 1) – der er således
ikke tale om en erklæring
vedrørende obduktionen, men
alene de fund, der skal
anføres på dødsattesten.
Hvorfor der er sket datering
som nævnt på udkastet kan
jeg ikke belyse nærmere,
idet denne dato er anført af
embedslægen, men jeg kan
oplyse, at den endelige
dødsattest (bilag 2) er
dateret den 21.01.03 på side
2 – jeg må formode, at
udkastet (bilag 1) er et
arbejdspapir.
Den
egentlige
obduktionserklæring er
udfærdiget af Retsmedicinsk
institut i ( ) den 09.01.03
og er tilgået herværende
politistation den 13.01.03.
Kopi af
obduktionserklæringen
vedlægges (bilag 3).
Ad 2:
Politikredsen har endnu ikke
modtaget den supplerende
erklæring vedrørende de
retskemiske undersøgelser,
og politiinspektør ( ) har
ved telefonisk henvendelse
til Retsmedicinsk Institut i
( ) i dag fået oplyst, at en
sådan supplerende erklæring
tidligst må forventes i
slutning af april måned
2003.”
Af den
ovenfor nævnte
obduktionserklæring af 9.
januar 2003 fremgår følgende
under erklæringens resumé og
konklusion:
”
Dødsårsagen antages på
basis af det i sagen oplyste
og obduktionen at være
astmaanfald i forbindelse
med luftvejsinfektion.
Samtidig
medicinpåvirkethed/forgiftning
kan ikke udelukkes.
Der vil
blive foretaget
alkoholanalyse,
mikroskopisk, bakteriologisk
og retskemisk undersøgelse.
Når resultaterne foreligger,
fremsendes supplerende
erklæring.”
Med brev af
4. juni 2003 sendte
arrestinspektøren
direktoratet en erklæring af
30. april 2003 fra
Retsmedicinsk Institut
vedrørende de retskemiske
undersøgelser.
Af
erklæringen fremgår det at
der i A’s blod blev påvist
metadon i en koncentration
på 1,6 mg/kg, og at denne
koncentration er af en
størrelsesorden som ses ved
dødelige forgiftninger. Af
erklæringens afsluttende
konklusion fremgår følgende:
”På basis
af det i sagen oplyste,
obduktionen og de yderligere
undersøgelser må dødsårsagen
antages at være en
forgiftning med metadon i
forbindelse med
luftvejsinfektion hos denne
kraftigt byggede og
overvægtige mand, der
desuden led af astma.”
I brev af
25. juni 2003 bad
direktoratet på den baggrund
arrestinspektøren om en
supplerende udtalelse om
sagen. Direktoratet bad
herunder arrestinspektøren
om en udtalelse om hvorvidt
man efter fremkomsten af den
supplerende
obduktionserklæring havde
foretaget nogen undersøgelse
af eventuelle
uregelmæssigheder i
forbindelse med
metadonudleveringen forud
for dødsfaldet, herunder om
andre af arresthusets
indsatte i metadonbehandling
havde været syge eller
lignende i perioden omkring
dødsfaldet.
I brev af
25. juli 2003 skrev
arrestinspektøren følgende:
”Som
foreløbigt svar på de
ovennævnte skrivelser kan
jeg oplyse, at politiets
efterforskning på
dødstidspunktet godtgjorde,
at nu afdøde (A) fik
udleveret/indtog 90 ml
metadon hver morgen, og jfr.
det allerede indsendte
rapportmateriale fremkom der
ved politiets efterforskning
ikke antydninger af
uregelmæssigheder heri,
hvorfor efterforskningen på
det punkt anses for
afsluttet.
Embedslægerne i ( ) Amt er
ved brev af 14.07.03 anmodet
om en udtalelse i anledning
af Deres skrivelse af
25.06.03 – grundet ferie er
der først mulighed for at
kontakte den sagsbehandlende
embedslæge i begyndelsen af
næste uge med henblik på
oplysning om, hvornår en
udtalelse fra
embedslægeinstitutionen
forventes at foreligge.
”
Med brev af
26. august 2003 sendte
arrestinspektøren en
redegørelse af 14. august
2003 fra amtets embedslæger
og en udtalelse af 22.
august 2003 fra
arrestforvareren til
direktoratet.
Af
embedslægernes redegørelse
fremgår følgende:
”
En
metadon-koncentration i
blodet på 1,6 mg/kg er på et
niveau hvor der er tale om
en sikker dødelig
forgiftning, da dødelige
forgiftninger ses hos
tilvænnede ved
koncentrationer over 1
mg/kg.
( ) Arrest
modtager metadon i
literflasker.
Arrestbetjenten måler den
ordinerede mængde af i et
måleglas, og hælder
metadonen over i et
plastikkrus som suppleres
med vand til passende
mængde. Metadonen indtages
af den indsatte under opsyn.
Der føres regnskab med de
forbrugte mængder i henhold
til gældende regelsæt, og
efter aftale med arrestlæge
( ).
Det er ikke
ud fra de foreliggende
oplysninger muligt at
fastlægge hvorledes der
opnås en blodkoncentration
af metadon på 1,6 mg/kg. 80
ml. metadon dagligt indtaget
som engangsdosis om morgenen
er en helt almindelig, og
ikke specielt høj dosering
ved kendt stofmisbrug. Det
kan ikke udelukkes, at der
kan have været tale om et
sidemisbrug.
Det må
konkluderes, at den
beskrevne brug af metadon
ikke giver anledning til
yderligere reaktioner fra
Embedslægeinstitutionens
side.
”
Af
arrestforvarerens udtalelse
fremgår følgende:
”Undertegnede skal oplyse at
arresthuset ikke har
foretaget nogen nærmere
undersøgelse af eventuelle
uregelmæssigheder i
forbindelse med
metadonudleveringen.
Resultatet
af obduktionserklæringen er
blevet drøftet i
arresthuset, herunder
procedure i forbindelse med
udlevering/ophældning af
metadon, men arresthuset
finder ikke at kunne påvise
nogen fejl.
Ved
metadonudlevering i
arresthuset skal den
indsatte indtage metadonen i
personalets påsyn. Metadonen
er forinden hældt op i
plastickrus. Metadonen
opmåles i måleglas med 1 ml.
streger. Hvis arresthuset
har flere indsatte som får
metadon, bliver kruset
påført navn og cellenummer.
Personalet
oplyser at A altid stod klar
ved opmønstring kl. 07.00
for at få udleveret sin
metadon. Dette gjorde han
også den 7. januar 2003.
Metadonen
som blev udleveret er
modtaget fra apoteket den
23. december 2002 hvor der
blev leveret 2 x 1 liter
metadon 1 mg/ml. til
arresthuset.
I perioden
op til dødsfaldet samt den
pågældende dag var der 1
indsat mere i
metadonbehandling.
Pågældende var ordineret 25
ml. dagligt. Der er
efterfølgende 2 indsatte som
har fået af samme metadon.
”
Den 12.
september 2003 svarede
direktoratet på mit brev af
21. februar 2003. Af
udtalelsen fremgår følgende:
”
Direktoratet skal meget
beklage at direktoratet den
4. februar 2003 traf
afgørelse før den
supplerende
obduktionserklæring forelå.
Direktoratet skal desuden
beklage at direktoratet ikke
har været opmærksomt på
fejldateringen i ligsynet.
Der henvises i den
forbindelse til
arrestinspektørens udtalelse
af 27. februar 2003, ad 1.
Derudover
skal direktoratet beklage at
De ikke modtog det
foreløbige
indberetningsskema af 7.
januar 2003. Fejlen skyldes
at den telefoniske
indberetning blev modtaget
af direktoratets vagthavende
efter arbejdstids ophør og
at man ikke fra
Klientkontorets side har
været opmærksom på at omdele
indberetningsskemaet. Det
indgår i den justering af de
administrative regler om
indberetningspligten at der
for fremtiden kun i meget få
tilfælde skal ske
indberetning uden for
kontortid. Direktoratet vil
derudover træffe
foranstaltninger til at det
udelukkende er
Klientkontoret der har
ansvaret for orientering af
Folketingets Ombudsmand.
Direktoratet har dermed
sørget for at en sådan fejl
ikke sker igen.
Direktoratet har den 25.
juni 2003 desuden anmodet
Arrestinspektøren ved
Arresthuset i ( ) om en
udtalelse om hvorvidt man
efter fremkomsten af den
supplerende
obduktionserklæring har
foretaget nogen undersøgelse
af eventuelle
uregelmæssigheder i
forbindelse med
metadonudleveringen forud
for dødsfaldet, herunder om
andre indsatte i
metadonbehandling har været
syge i perioden omkring
dødsfaldet eller lignende.
Direktoratet har modtaget
svar herpå i brev af 25.
juli 2003 og 26. august
2003, hvortil der henvises.
Direktoratet har ved en
fornyet gennemgang af sagen
ikke fundet anledning til at
ændre konklusionen i
direktoratets brev af 4.
februar 2003 hvorved
direktoratet tog
Arrestinspektøren ved
Arresthuset i ( )’s
indberetning af dødsfaldet
til efterretning.”
Den 15.
september 2003 modtog jeg
direktoratets udtalelse af
12. september 2003 med
bilag. Efter en gennemgang
af de fremsendte bilag
konstaterede jeg at jeg ikke
havde modtaget alle sagens
bilag, herunder ikke den
supplerende erklæring af 30.
april 2003 og heller ikke
obduktionserklæringen af 9.
januar 2003 i sin helhed,
samt at nogle af de akter
som jeg havde modtaget,
forelå i ufuldstændige
kopier (som fremsendte
telefaxer). Jeg anmodede
derfor i brev af 22.
september 2003 direktoratet
om at fremsende de
pågældende akter og om at
sikre at der ikke var
yderligere akter i sagen som
jeg ikke havde modtaget.
Videre
skrev jeg følgende:
”Direktoratet har over for
mig beklaget at direktoratet
traf afgørelse den 4.
februar 2003 før den
supplerende
obduktionserklæring (af 30.
april 2003) forelå. Som
sagen indtil nu har været
oplyst for mig, ser det ud
som om direktoratet traf
afgørelse i sagen også uden
at direktoratet havde set
obduktionserklæringen af 9.
januar 2003. Den ses først
fremsendt som bilag til
Politimesteren i ( )’s brev
af 27. februar 2003, og den
var ikke vedlagt de akter
som direktoratet sendte til
mig den 4. februar 2003. Jeg
må gå ud fra at det var
disse akter der udgjorde
oplysningsgrundlaget for
direktoratets afgørelse af
4. februar 2003.
Jeg beder
direktoratet oplyse om
ovenstående er korrekt.”
Med brev af
26. september 2003 sendte
direktoratet mig de
pågældende bilag.
Direktoratet oplyste at
grunden til at akterne
forelå i kopi (som
fremsendte telefaxer), var
at direktoratet havde været
nødt til at rekonstruere
sagen ved genfremsendelse af
akter via telefax fra
arrestinspektøren (fordi
akterne var bortkommet i
direktoratet, går jeg ud
fra). Videre oplyste
direktoratet at grunden til
at jeg ikke havde modtaget
samtlige akter, var at
direktoratet ved
rekonstruktionen ikke havde
været opmærksom på de
manglende akter.
Direktoratet beklagede disse
forhold. Direktoratet
beklagede videre at
direktoratet ikke tidligere
havde informeret mig om at
sagen var rekonstrueret, og
oplyste at alle sagens bilag
nu var vedlagt.
Videre
skrev direktoratet følgende:
”
Efter en
gennemgang af sagen har
direktoratet måttet
konstatere at det er korrekt
at direktoratet tog
indberetningen til
efterretning inden
direktoratet havde set
obduktionserklæringen af 9.
januar 2003. Dette finder
direktoratet er meget
beklageligt og direktoratet
har mundtligt indskærpet
proceduren i forbindelse med
sagsbehandlingen af denne
type sager over for den
pågældende medarbejder.”
Ombudsmandens udtalelse
”Min
undersøgelse af sagen har
vedrørt dels Direktoratet
for Kriminalforsorgens
beslutning om tage
arrestinspektørens
indberetning om (A)’s
dødsfald den 7. januar 2003
til efterretning, herunder
at personalet i arresthuset
efter arrestinspektørens
opfattelse handlede korrekt
(1), dels arresthusets og
direktoratets sagsbehandling
(2).
1. Dødsfaldet, herunder
personalets adfærd
Ifølge
obduktionserklæringens
afsluttende konklusion af
30. april 2003 må
dødsårsagen antages at være
en forgiftning med metadon i
forbindelse med
luftvejsinfektion. (Det
bemærkes at hverken
politirapporterne vedrørende
afhøringerne af henholdsvis
arresthuslægen og den
praktiserende læge hvis
praksis (A) havde været
tilknyttet, eller
erklæringerne fra
Retsmedicinsk Institut
indeholder oplysninger om
eventuelle særlige
helbredsmæssige grunde til
(A)’s betydelige
vægtforøgelse under det
forholdsvis korte ophold i
arresthuset).
Arresthuset
var ansvarlig for udlevering
af metadon til (A). De
nærmere omstændigheder i
forbindelse med arresthusets
metadonudlevering blev
oplyst i embedslægernes
redegørelse af 14. august
2003 og i arrestforvarerens
udtalelse af 22. august
2003.
På den
baggrund og efter en fornyet
gennemgang af sagen meddelte
direktoratet den 12.
september 2003 at
direktoratet ikke havde
fundet anledning til at
ændre konklusionen i
direktoratets brev af 4.
februar 2003 hvorved
direktoratet tog
arrestinspektørens
indberetning af (A)’s
dødsfald i arresthuset den
7. januar 2003 til
efterretning, herunder at
personalet i arresthuset
efter arrestinspektørens
opfattelse havde handlet
korrekt.
Direktoratets afgørelse af
12. september 2003 giver mig
ikke anledning til kritik.
Heri ligger at jeg ikke har
grundlag for at kritisere
arresthuset for hverken
omstændighederne i
forbindelse med
metadonudleveringen eller
personalets adfærd i
forbindelse med dødsfaldet i
øvrigt.
Jeg har ved
min vurdering af sagen
navnlig lagt vægt på
oplysningerne om
arresthusets praksis for
metadonudlevering, herunder
at metadonen opmåles af
personalet og indtages af de
indsatte i personalets
påsyn, og at embedslægerne
har udtalt at den af
arresthuset beskrevne brug
af metadon ikke giver
anledning til reaktioner fra
embedslægeinstitutionens
side. Jeg har desuden lagt
vægt på det af embedslægerne
anførte om at det ikke kan
udelukkes at (A) havde et
sidemisbrug.
2. Myndighedernes
sagsbehandling
Efter § 4,
stk. 1, nr. 6, i lov nr. 402
af 13. juni 1990 om ligsyn
mv. skal den læge som
tilkaldes i tilfælde af
dødsfald i
kriminalforsorgens
institutioner, altid afgive
indberetning til politiet om
dødsfaldet. Der vil således
altid foregå en politimæssig
undersøgelse af eventuelle
strafbare forhold i
forbindelse med sådanne
dødsfald.
Den
undersøgelse som foretages i
den pågældende anstalt og i
Direktoratet for
Kriminalforsorgen i
forbindelse med dødsfald,
har til formål at klarlægge
om der er begået fejl eller
forsømmelser i
kriminalforsorgens
institutioner, og om
institutionens procedurer,
overvågningen eller
placeringen af indsatte
eller andet kan ændres med
henblik på fremtidigt at
forebygge lignende dødsfald
i institutionen.
Kriminalforsorgens interne
undersøgelse skal ikke
erstatte eller supplere den
politimæssige undersøgelse
af dødsfaldet med hensyn til
opklaring af eventuelle
strafbare forhold.
Imidlertid
skal der i såvel
institutionens som
direktoratets undersøgelse
foretages de
oplysningsskridt som på
baggrund af de foreliggende
oplysninger og henset til
formålet med undersøgelsen
må anses for at være
naturlige og nødvendige.
Herunder vil foreliggende
(eller forventede)
obduktionserklæringer i
almindelighed skulle
indhentes før
undersøgelserne afsluttes.
Jeg har
tidligere udtalt mig i
overensstemmelse med
ovenstående over for
direktoratet (se
direktoratets sag med j.nr.
( )), og jeg henviser i det
hele til det
forvaltningsretlige
officialprincip. Jeg
henleder desuden
opmærksomheden på at jeg i
flere tidligere sager –
under henvisning til at
obduktionserklæringens
konklusion må anses for at
være central i sager om
dødsfald – har kritiseret at
direktoratet har afsluttet
sager om selvmord og
dødsfald uden at have
afventet de endelige
obduktionserklæringer.
I denne sag
traf direktoratet den 4.
februar 2003 afgørelse om at
tage arresthusets
indberetning – herunder om
at der ikke var begået fejl
fra arresthuspersonalets
side i forbindelse med
dødsfaldet – til
efterretning uden at have
set obduktionserklæringen af
9. januar 2003, og inden der
forelå et resultat af de
retskemiske analyser og
dermed en endelig konklusion
på obduktionserklæringen. I
direktoratets
oplysningsgrundlag indgik
fra Retsmedicinsk Institut
udelukkende en telefax der
åbenbart fremstod ufærdig.
Direktoratet traf således
afgørelse på et mangelfuldt
grundlag.
Jeg er på
den baggrund – navnlig under
henvisning til mine
tidligere udtalelser om at
direktoratet efter min
opfattelse bør se det
endelige obduktionsresultat
inden direktoratet træffer
afgørelse i sager som denne
(og til at direktoratet selv
flere gange tidligere har
beklaget at dette ikke er
sket) – enig med
direktoratet i at det er
meget beklageligt at
direktoratet afsluttede
sagsbehandlingen uden at
have set de ovennævnte
erklæringer, og desuden
beklageligt at direktoratet
ikke var opmærksom på den
fejldatering af ligsynet der
fremgik af den nævnte
telefax.
Jeg finder
det ligeledes meget
beklageligt at arresthuset
afsluttede undersøgelsen af
sagen og afgav indberetning
til direktoratet før
resultatet af de bebudede
supplerende retskemiske
undersøgelser og dermed den
endelige konklusion på
obduktionen forelå. Hvis
baggrunden herfor var den at
arresthuset hurtigst muligt
ville afgive skriftlig
indberetning til
direktoratet, burde
arresthuset efter min
opfattelse udtrykkeligt have
taget forbehold for udfaldet
af den supplerende
obduktionserklæring.
Jeg
bemærker at denne sag kan
tjene til illustration af
vigtigheden af at afvente
det endelige
obduktionsresultat idet den
primære dødsårsag i dette
tilfælde ændrede sig fra at
være angivet som astmaanfald
i forbindelse med
luftvejsinfektion til
metadonforgiftning i
forbindelse med
luftvejsinfektion. Dette
ændrer (fuldstændig) rammen
for den undersøgelse der
skal ske af dødsfaldet. Jeg
henviser til at det
efterfølgende blev
nødvendigt at iværksætte en
undersøgelse af
omstændighederne i
forbindelse med arresthusets
metadonudlevering og (A)’s
og øvrige indsattes
metadonindtag den pågældende
dag samt at stille
embedslægerne supplerende
spørgsmål i den forbindelse.
Det giver
mig ikke anledning til
bemærkninger at arresthuset
ikke selvstændigt iværksatte
en undersøgelse af
omstændighederne i
forbindelse med
metadonudlevering mv. da det
endelige resultat af
obduktionen forelå. Jeg har
herved lagt vægt på at sagen
på det tidspunkt blev
behandlet i direktoratet.
Jeg har
gjort arrestinspektøren
bekendt med min opfattelse.
Direktoratet har nu fastsat
cirkulære nr. 116 af 10.
oktober 2003 om indberetning
til Direktoratet for
Kriminalforsorgen vedrørende
indsatte, der under
indsættelse i
kriminalforsorgens
institutioner afgår ved
døden eller udsætter sig
selv for livsfare. Jeg har
noteret mig at cirkulæret
indeholder regler om at
skriftlige
indberetningsskemaer
vedrørende selvmord og
dødsfald (henholdsvis § 9,
stk. 3, og § 10, stk. 4)
skal vedlægges kopi af
’eventuel
obduktionserklæring,
herunder eventuel erklæring
fra retskemiker, embedslægen
og eventuel supplerende
obduktionserklæring’.
Jeg har
endvidere noteret mig at
direktoratets instruks om
særlige sagstypers
ekspedition nr. 17 af 10.
oktober 2003 indeholder en
detaljeret vejledning for
direktoratets sagsbehandling
af blandt andet sager om
selvmord og dødsfald,
herunder om hvad
sagsbehandleren skal være
opmærksom på for at sikre at
der foreligger endelige
obduktionserklæringer inden
der træffes afgørelse.
Jeg
foretager mig herefter ikke
videre i denne sag.”