UfR 2009.1835 HD
 
 
H.D. 16. april 2009 i sag 574/2006 (1. afd.)
A og B ved værge A (adv. Thomas Stigaard Hansen, Kbh., besk., for begge) mod Patientskadeankenævnet (Km.adv. v/adv. Benedicte Galbo, Kbh.).

Østre Landsrets dom 7. december 2006 (4. afd.)

(Rosenløv, Jon Fridrik Kjølbro, Lars Alexander Borke (kst.)).

Under denne sag, der er anlagt den 12. september 2005, har sagsøgerne, A og A som værge for B, påstået sagsøgte, Patientskadeankenævnet, tilpligtet at anerkende, at de er berettigede til erstatning efter lov om patientforsikring i anledning af sagsøgernes ægtefælle henholdsvis moder C's sygdomsforløb og dødsfald den 26. november 2003.

Patientskadeankenævnet har påstået frifindelse.

A og A som værge for B har fri proces. A har retshjælpsforsikring.

Sagsfremstilling

C kom i sommeren 2001 fra Thailand til Danmark, hvor hun blev gift med A. Den 17. december 2001 blev hun indlagt på Psykiatrisk Skadestue Glostrup efter ifølge lægejournalen at have brændt sin jakke i kaminen. Af samme journal fremgår, at C mindre end 1 måned inden under et besøg i Thailand havde været indlagt på hospital på grund af anspændthed og smerteklager fra brystregionen. C blev udskrevet den 19. december 2001, og i lægejournalen anføres i konklusionen blandt andet, at hun efter at have sovet virkede meget mere frisk og i hvert fald ikke psykotisk eller dybere depressiv.

Den 5. november 2003 blev C henvist til Psykiatrisk Center Glostrup, og i journalen fra denne henvisning er anført blandt andet, at C ikke umiddelbart virkede psykotisk og ikke suicidaltruet.

C blev indlagt på ny den 26. november 2003 kl. 01.00 på Psykiatrisk Center Glostrup, afd. P 78/79. Af uddrag af lægejournalen fra denne indlæggelse fremgår:

»Objektivt:

. . .

Pt. føler sig overvåget, dog ikke af sin mand, men »et eller andet - ikke definerbart«. Pt. rummer mange tanker, som hun ikke helt kan sætte ord på. Pt. er meget bange, men har ikke suicidale impulser el. tanker.

. . .

Konklusion:

Pt. er psykotisk. Har måske en underliggende skizofreni. Vi må beholde pt. et stykke tid i afd. for at afgøre dette.

Pt. vil gerne være indl. for at få hjælp.

Hvis pt. ønsker sig udskr. er pt. tvangstilbageholdelig således som hun aktuelt fremstår. Pt er åbenlyst psykotisk og skal forblive indl. (jvf. psykiatrilovens § 5, stk. 1).

Medicin:

tabl. Zyprexa 2,5 mg x l

tabl. Oxazepam 15 mg x 3

Der er arrangeret ny samtale m. tolk i overmorgen.

. . .«

Det følger af C's medicinjournal, at der blev ordineret Immovane, der skal være givet kl. 1.45. Der er ikke tilsvarende noteret noget tidspunkt i denne journal vedrørende det ordinerede Oxazepam, men i patientens handlingsplan er ud for præparatet anført kl. 13.15.

Ifølge nattevagtens oplysninger til brug for sagen var C flere gange ude på gangen for at ryge, og hun faldt til ro kl. ca. 03.30 indtil 06.00.

Kl. 16.15 fandt aftenvagten C død på sin stue siddende på gulvet med et snørebånd bundet omkring halsen og til sengen. Ifølge politirapport af 26. november 2003 havde C 30-40 små rifter på venstre underarm. I dødsattest af 27. november 2003 har embedslægen angivet blandt andet:

»I højre håndregion et skorpebelagt snitsår, godt 2 cm langt. Flere steder på huden små punktformede skorpebelagte sårdannelser muligvis kradsemærker. Herudover ingen særlige kendetegn og ingen tegn på vold.«

I en redegørelse af 3. december 2003 til Københavns Amts Sygehusdirektorat om hændelsesforløbet vedrørende C's indlæggelse har overlæge D, afd. P 78/79, anført blandt andet, at C sov fra kl. 01.48 til kl. ca. 06.00. C blev forespurgt om tanker og impulser i retning af selvskadende adfærd, »herunder ønsker om at berøve sig livet, hvortil patienten tog afstand. Under observationen i afdelingen har der ikke været indtryk af tanker eller impulser i retning af selvskadende adfærd og der var ikke indtryk af nødvendighed for intensiveret opsyn eller lignende. Patienten færdedes stille i afdelingen.«

Efter anmeldelse af skaden til Patientforsikringen blev hospitalet anmodet om at besvare følgende spørgsmål:

»1. Der ønskes en beskrivelse af forløbet omkring C's dødsfald den 26. november 2003

2. Er der retningslinier på afdelingen for tilsyn med de psykiatriske patienter? I givet fald bedes disse beskrevet.

3. Blev disse retningslinier overholdt?

4. Er der retningslinier på afdelingen for, hvad de psykiatriske patienter må have i forbindelse med indlæggelser? I givet fald bedes disse retningslinier beskrevet.

5. Blev disse retningslinier overholdt?

6. Er der retningslinier på afdelingen for, hvornår de psykiatriske patienter skal have fast vagt i forbindelse med indlæggelser? I givet fald bedes disse retningslinier beskrevet.

7. Blev disse retningslinier overholdt?

8. Er der retningslinier på afdelingen for, hvor lang tid de psykiatriske patienter må være alene uden opsyn? I givet fald bedes disse retningslinier beskrevet.

9. Blev disse retningslinier overholdt?

10. Er der i øvrigt kommentarer til sagen?«

Ledende overlæge E svarede den 8. marts 2004 som følger:

»1. Som yderligere beskrivelse af forløbet medsendes redegørelse fra afdelingssygeplejerske R.

2. Der findes ikke formulerede retningslinier for afdelingen for tilsyn med psykiatriske patienter, men vanlig rutine er, at patienter på åben afdeling kontaktes mindst en gang pr. vagt, dog ikke om natten, mens der løbende er tilsyn med patienter indlagt på skærmet afsnit, således at personalet er i kontakt med patienterne mindst en gang pr. halve til hele time.

3. Ovenfor beskrevne retningslinier er blevet overholdt.

4. Vedlagt retningslinier for, hvad regler er for, hvad patienter kan medtage på skærmet afsnit.

5. Disse retningslinier er blevet overholdt.

6. Vedrørende retningslinier for, hvornår patienter skal have fast vagt medsendes.

7. Da fast vagt primært alene gives, hvis der er suicidalfare eller hvis man skal undgå bæltefiksering hos urolige patienter, er retningslinierne overholdt.

8. Som ovenfor refereret. Se i øvrigt afdelingssygeplejerskens notat.

9. Se ovenfor.«

Den 15. april 2004 anmodede Patientforsikringen overlæge i psykiatri Henrik Steen Andersen om at besvare to spørgsmål, jf. nedenfor:

»1. Er vurderingen af, at C ikke var suicidaltruet ved indlæggelsen den 26. november 2003 i overensstemmelse med bedste specialiststandard på det pågældende område, jf. vedlagte pjece?

2. Er der i øvrigt bemærkninger til sagen?«

I overlægens besvarelse heraf den 21. maj 2004 anfører han i konklusionen:

»C blev ikke vurderet selvmordstruet ved den tolkebiståede gennemgang. På baggrund af den sandsynlige psykotiske tilstand blev C indlagt i vanligt observationsregime i den bedre personalenormerede skærmede del af afdelingen. Ved akutte, psykotiske tilstande må der altid regnes med en vis selvmordsfare, men den vurderes at være imødekommet ved dette indlæggelsesregime.

Af samme grund findes det forsvarligt, at C ikke blev frataget sine snørebånd. Den kliniske vurdering af C har været vanskelig.

Det er dermed ikke vurderingen, at man har overset selvmordsfaren efter »bedste specialiststandard«. Til gengæld er den normale tilsynshyppighed ikke blevet opfyldt, eftersom der gik 7 kvarter uden opsyn, hvor instruksen ifølge den ledende overlæge foreskriver ½-1 time. Der er ikke yderligere bemærkninger til sagen.«

Patientforsikringen bad den 7. juli 2004 Henrik Steen Andersen om svar på supplerende spørgsmål:

• »Hvad er formålet med at have regelmæssige tilsyn af patienterne på et »skærmet af snit«?

• Hvor hyppigt foretages tilsyn på tilsvarende »skærmede afsnit« på psykiatriske sygehuse i Danmark?

• Er der normalt givet skriftlige instrukser herom?

• Er det uforsvarligt (en fejl), at der gik ca. 1 ¾ time mellem tilsynene af patienten C?

• Til hvilken kategori af selvmordstruede patienter hører C, se vedlagte uddrag af Patientforsikringens praksissamling, side 245-248?

• Er det overvejende sandsynligt, at man ved tilsyn f.eks. hver time kunne have undgået, at patienten begik selvmord ved at hænge sig i et snørebånd?« 

Spørgsmålene blev besvaret den 9. juli 2004. Svarene og en nærmere uddybning af disse (skrevet med kursiv) af 20. august 2004 lyder således:

»1. I dette tilfælde at forhindre selvmutilerende adfærd, herunder selvmordsadfærd. Regelmæssige tilsyn i »skærmede afsnit« vil i reglen blive ordineret til dårlige patienter. Det kan dreje sig om risiko for selvbeskadigelse herunder selvmordsfare. Ved regelmæssige tilsyn kan man følge tilstandens udvikling. Evt. vil man kunne intensivere observationen til fast vagt, der er fysisk sammen med patienten hele tiden.

2. Skiftende afhængig af den konkrete situation. Spørgsmålet kan ikke besvares generelt.

Der er forskellig praksis på forskellige afdelinger. Ofte vil der være forskellige niveauer af observation fra ingen angivelse af tilsynshyppighed til såkaldt skærpet fast vagt, hvor patienten følges overalt incl. åben dør ved toiletbesøg. Observationsregiet vil afhænge af patientens tilstand, der igen hviler på en samlet, klinisk vurdering af patienten.

3. Ja.

Kan ikke uddybes.

4. Ja, fordi instruksen foreskriver tilsyn hver ½-1 time.

Det er en formel fejl, at afdelingens instruks ikke er blevet fulgt. Jf. svaret på spørgsmål 6 er der dog ingen garanti for at selvmordet kunne have været undgået ved opfyldelse af instruksens krav.

5. Formentlig kategori 4 med undergruppe 2.

Ordlyden af praksissamlingen er ikke medsendt.

6. Nej, selvmordet kunne i princippet have fundet sted umiddelbart efter tilsynet.

Der er ingen garanti for at selv endnu hyppigere tilsyn med sikkerhed ville have forhindret selvmordet. Eneste måde for med sikkerhed at kunne forhindre et selvmord er skærpet fast vagt, der kan ordineres ved mistanke om overhængende selvmordsfare. Det havde man ikke vurderet at patienten var i.«

Den 30. september 2004 afgjorde Patientforsikringen, at boet efter C ikke var berettiget til erstatning i henhold til § 3, stk. 2, i lov om patientforsikring.

På møde den 17. februar 2005 tiltrådte Patientskadeankenævnet denne afgørelse og begrundede i brev af 11. marts 2005 til A afgørelsen således:

»Det følger af patientforsikringsloven § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 1, at skade som følge af, at der ikke er blevet stillet en rigtig diagnose af patientens sygdom, eller diagnosen er blevet stillet for sent, kan erstattes, hvis en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelse, behandling eller lignende.

Det er en betingelse, at skaden med overvejende sandsynlighed dermed ville være undgået. Det er derimod ikke en betingelse, at der er begået fejl af lægen eller andre i forbindelse med undersøgelsen eller behandlingen.

Patientskadeankenævnet finder, at man ved vurderingen af C's helbredsmæssige tilstand i forbindelse med indlæggelsen om natten den 26. november 2003 handlede i overensstemmelse med bedste specialiststandard.

Nævnet finder herunder, at det var i overensstemmelse med bedste specialiststandard umiddelbart at indlægge hende på skærmet afsnit. Nævnet finder imidlertid, at der ikke var grundlag for at fastslå, at hun var selvmordstruet, hvorfor der f.eks. ikke var anledning til at sætte en fast vagt hos C.

Nævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at man ved fremmødet i skadestuen lidt over midnat den 26. november 2003 havde vanskeligt ved at vurdere C's tilstand på grund af sprogbarrieren og den garderede fremtræden. Man indlagde hende på skærmet afsnit (lukket afsnit med øget personalenormering), og man bestilte tolk til næste dag. Ved denne samtale blev det bekræftet, at det drejede sig om en psykotisk tilstand, men man vurderede, at hun ikke var selvmordstruet. Man ordinerede antipsykotisk medicin og bestilte tolk til fornyet samtale næste dag.

Nævnet har lagt til grund, at enhver vurdering af, om en patient er selvmordstruet, er et lægeligt skøn. Nævnet finder, at dette skøn især er vanskeligt ved psykotiske patienter, ved garderede patienter, ved patienter med en anden etnisk baggrund og ved patienter, hvor man er nødsaget til at bruge tolk.

Nævnet finder på baggrund af oplysningerne i journalen vedrørende C's tilstand, at vurderingen blev foretaget i overensstemmelse med bedste specialiststandard. I direkte forbindelse med vurderingen af patientens overvågningsbehov står også vurderingen af, hvordan man sikrer patienten under indlæggelsen f.eks. ved at fjerne genstande, der muligvis kunne tages i anvendelse ved selvmordsforsøg.

Nævnet finder, at det var i overensstemmelse med bedste specialiststandard, at man ikke fjernede genstande, herunder C's snørebånd.

Nævnet har lagt vægt på, at man, da hun ikke blev vurderet som værende selvmordstruet, ikke havde anledning til at fratage hendes personlige beklædningsdele.

Der er herefter ikke ansvarsgrundlag efter patientforsikringslovens § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1.

I de tilfælde hvor en fysisk personskade ikke er sket i direkte forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende, men som følge af patientens færden og handlinger under sygehusopholdet, kan der efter patientforsikringslovens § 3, stk. 2, alene ydes erstatning, hvis sygehuset har pådraget sig et erstatningsansvar efter almindelige erstatningsretlige regler. Det kan således kun pålægges sygehuset at betale erstatning, hvis det må antages, at årsagen til uheldet skyldes forsømmelse (uagtsomhed) fra sygehusets side.

Nævnet har i forhold til tilsynet med C lagt til grund, at hun sidst blev tilset kl. 14.30, og at man kl. 16.15 fandt hende livløs på stuen. Kl. 16.27 konstaterede man dødspletter.

Nævnet finder, at det er en forsømmelse fra sygehusets side, at C ikke blev tilset mellem kl. 15.00 og kl. 16.15.

Nævnet har lagt vægt på, at det følger af afdelingens almindelige rutiner, således som de er oplyst til Patientforsikringen af ledende overlæge E, at der skal foretages tilsyn hver ½-1 time. Da sidste tilsyn var kl. 14.30, burde næste tilsyn således have fundet sted mellem kl. 15.00 og 15.30.

Nævnet finder, at det er af afgørende betydning for at kunne observere udviklingen af patientens tilstand, at man løbende fører tilsyn med den pågældende efter de almindelige rutiner.

Nævnet finder det imidlertid ikke godtgjort, at C's selvmord med overvejende sandsynlighed var blevet afværget, hvis der var foretaget korrekt tilsyn. Nævnet har lagt vægt på, at den valgte selvmordsmetode hurtigt vil medføre døden, hvorfor den ikke ville kunne afværges, medmindre tilsynet blev foretaget netop på det konkrete tidspunkt, hvor handlingen blev foretaget.

Nævnet finder herefter, at C's selvmord ikke er en følge af sygehusets forsømmelse af tilsynet.

Nævnet finder herefter, at der ikke er grundlag for erstatning efter patientforsikringslovens § 3, stk. 2.«

Sagen har været forelagt Retslægerådet, der den 7. september 2006 har udtalt følgende:

»Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet på grundlag af foreliggende lægelige oplysninger om C udtale, at hun var fra Thailand, blev gift med en dansker og kom til Danmark i midten af 2001. I december 2001 blev hun af ægtefællen bragt til psykiatrisk skadestue, hvor hun fremtrådte bekymret for sin søn og klagede over at være hørehallucineret. Efter to overnatninger i skadestuen vurderedes hun uden behov for indlæggelse og blev afsluttet. Den 05.11.03 blev hun atter henvist til psykiatrisk skadestue. Hun var igen bekymret for sønnen, som skulle være hyperaktiv. Hun virkede krisepræget og ikke umiddelbart psykotisk, idet vurderingen dog vanskeliggjordes af sprogforskellen. Efter nogle timer blev hun efter eget ønske afsluttet.

Den 25.11.03 forlod hun hjemmet med sønnen og vendte først tilbage ved 23-tiden. Hun havde da ikke spist eller drukket i et par døgn, og ægtefællen bragte hende atter til psykiatrisk skadestue. Hun fremstod anspændt, forpint og mistroisk og lod sig kun tøvende overtale til indlæggelse, muligt på grund af ukorrigerbare forestillinger om selv at skulle betale for sit ophold. Ved uddybende tolkesamtale den 26.11.03 oplyste hun om hallucinationer og fornemmelse af overvågning, men benægtede adspurgt selvmordstanker. Der fandtes mistanke om skizofreni og ordineredes behandling med en lav dosis antipsykotisk virkende medicin (tabl. Zyprexa 2,5 mg daglig), som i den anførte dosering kan have en beroligende, men kun svag antipsykotisk effekt. Hun fandtes at opfylde psykiatrilovens betingelser for tvangstilbageholdelse og placeredes på skærmet afsnit, men der fandtes ikke indikation for konstant overvågning. Hun var under vagtskifte uden opsyn fra kl. 15 og fandtes kl. 16.15 død efter strangulation med eget snørebånd.

Retslægerådet skal herefter besvare de stillede spørgsmål:

Spørgsmål 1:

Retslægerådet bedes oplyse, om en erfaren specialist i psykiatri ville have vurderet C som selvmordstruet under indlæggelsen den 26. november 2003 eller iværksat øget tilsyn eller anden behandling?

Ved besvarelsen bedes rådet have for øje, at den psykiatriske vurdering var besværliggjort af sprogbarrierer, idet afdøde kun talte thai. Retslægerådet bedes endvidere have for øje, at nu afdøde hverken havde sovet eller spist i 2 døgn forud for indlæggelsen.

Efter Retslægerådets vurdering frembød C ikke tegn eller symptomer, der indikerede, at der var behov for øget tilsyn eller anden behandling end den faktiske givne.

Spørgsmål 2:

Såfremt spørgsmål 1 besvares bekræftende . . .

Bortfaldet.

Spørgsmål 3:

Kunne selvmordet ud fra en efterfølgende vurdering af det beskrevne indlæggelsesforløb være undgået ved øget medicinering med sovemedicin?

C blev behandlet med sovemedicin i en vanlig anbefalet dosis, hvilket Retslægerådet, baseret på den kliniske beskrivelse, finder korrekt. Spørgsmålet er i øvrigt hypotetisk og kan ikke med sikkerhed besvares.

Spørgsmål 4:

Såfremt spørgsmål 3 besvares bekræftende . . .

Bortfalder.

Spørgsmål 5:

Giver sagen i øvrigt Retslægerådet anledning til supplerende bemærkninger?

Nej.

Spørgsmål A:

Var der under indlæggelsen af skadelidte indikation for iværksættelse af medicinsk eller anden behandling end regelmæssig tilsyn?

Der vurderes ikke at have været indikation for iværksættelse af mere intensiv medicinsk behandling eller anden ordineret behandling end regelmæssigt tilsyn. Det er almindelig psykiatrisk praksis, at der ved indlæggelse af en vanskeligt bedømmelig og ikke velkendt patient ikke umiddelbart påbegyndes behandling, hvis ikke situationen vurderes at kræve dette.

Spørgsmål B:

Hvor hurtigt indtræder døden ved den af skadelidte valgte selvmordsmetode?

Dødsårsagen er oplyst at være kvælning ved hængning med snørebånd rundt om halsen, og ved det retslægelige ligsyn fandtes snørefurer midt på halsen og punktformede blødninger i begge øjnes bindehinder og i øjenomgivelser. Døden antages på dette grundlag at være indtrådt i løbet af ganske få minutter.«

Der er ikke afgivet forklaringer for landsretten.

Procedure

Sagsøgerne har under proceduren uddybet de anbringender, der fremgår af påstandsdokument af 31. oktober 2006, hvori er anført:

»Til støtte for påstanden gøres det gældende,

At selvmordet med overvejende sandsynlighed kunne være afværget, såfremt C havde modtaget psykiatrisk behandling efter bedste specialiststandard, jfr. Patientforsikringslovens § 2, stk. 1, nr. 1,

Det gøres herunder gældende,

At det ikke var i overensstemmelse med bedste specialiststandard, at C ikke blev vurderet til at være suicidaltruet, at hun ikke blev frataget sine snørebånd, at der ikke blev givet yderligere medicin (p.n) og, som anerkendt, at der ikke blev ydet tilsyn i tidsrummet 14.30 til 16.15.

Det gøres herunder gældende, at dødsfaldet skyldes mangelfuld behandling, idet »patienttilsynet« på skærmet afsnit er et led i behandlingssituationen, og at »tilsynet« følgelig skal vurderes efter »no fault« standarden i Patientforsikringslovens § 2 og ikke som et ulykkestilfælde omfattet af Patientforsikringslovens § 3, stk. 2.

Det gøres gældende, at det var af afgørende betydning for at kunne observere udviklingen af C's tilstand og dermed iværksætte rettidig og nødvendig behandling, at man løbende førte tilsyn med nu afdøde, som minimum efter de almindelige rutiner.

Der lægges herunder vægt på, at C ved indlæggelsen, hverken havde sovet eller spist i 2 døgn forud for indlæggelsen og at hun under indlæggelsen kun sov ca. 2 ½ time frem til kl. 06.00.

Henset til den anerkendte pligtforsømmelse i form af manglende tilsyn, der er en klar behandlingsfejl på et skærmet afsnit, gøres det særskilt gældende, at der for sagsøgerne sker bevislettelse, således at bevisbyrden for, der ikke måtte være årsagssammenhæng mellem fejlen og dødsfaldet, påhviler sagsøgte. Det er således sagsøgte, der skal føre bevis for, at tilsynssvigtet med overvejende sandsynlighed ikke kunne have afværget selvmordet, og denne bevisbyrde er ikke løftet.

Det gøres videre gældende, at nu afdøde, som dokumenteret ved politirapport og Embedslægens ligsyn, havde søgt at gøre skade på sig selv før selvmordet med snørebåndet. Det kan herefter tvangfrit lægges til grund, at korrekt tilsyn havde konstateret at C var selvmordstruet og/eller havde yderligere behandlingsbehov i form af øget medicinering eller tilsyn.

Det gøres endvidere gældende, at selvmordet kunne være afværget ved en anden til rådighed stående behandling, jf. lov om patientforsikring § 2, stk. 1, nr. 3.

Det gøres herunder præciserende gældende, at C's selvmord kunne have været undgået ved øget medicinering med sovemedicin. Nu afdødes ægtefælle (sagsøger) oplyste ved indlæggelsen, at C mere end noget andet havde brug for ro og hvile. Sagsøger oplyste endvidere, at C ved tidligere indlæggelse særligt på psykiatrisk hospital i Thailand havde responderet positivt på behandling med sovemedicin, og i den forbindelse havde overvundet en »psykotisk tilstand« efter 2-3 døgns ro/søvn.

Det gøres yderligere ex tuto gældende, at der ved den anerkendte klare tilsynsforsømmelse også er erstatningsansvar efter den almindelige culpanorm, jfr. Lov om patientforsikring § 3, stk. 2.«

Sagsøgte har under proceduren uddybet de anbringender, der fremgår af påstandsdokument af 30. oktober 2006, hvori er anført:

»Til støtte for den nedlagte påstand om frifindelse gøres det gældende, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte sagsøgtes afgørelse af 11. marts 2005 . . .

Det må ved bevisbedømmelsen tages i betragtning, at sagsøgte på grund af sin sammensætning, der bl.a. omfatter medlemmer med lægevidenskabelig baggrund, brugen af speciallægekonsulenter ved afgørelserne, og gennem behandling af et stort antal sager har en særlig erfaring i at bedømme sager efter patientforsikringsloven, og at der derfor skal være et sikkert grundlag for at tilsidesætte afgørelsen. Det gøres overordnet gældende, at sagsøgerne ikke har ført bevis herfor.

Det gøres gældende, at sagsøgte med rette har vurderet, at en erfaren specialist på det pågældende område med overvejende sandsynlighed ikke under de i øvrigt givne omstændigheder ville have handlet anderledes under C's indlæggelse den 26. november 2003.

Der lægges herved vægt på, at det var i overensstemmelse med specialiststandarden umiddelbart at indlægge C på skærmet afsnit, idet hun fandtes psykotisk, men ikke selvmordstruet. Der var således ikke grundlag for at sætte en fast vagt hos hende og heller ikke grundlag for at fjerne hendes snørebånd. Denne vurdering beror på et lægeligt skøn, som er vanskeligt ved patienter som C.

Det gøres derfor gældende, at betingelserne for anerkendelse i henhold til patientforsikringslovens § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 1, ikke er opfyldt.

Selvom sygehuset har udvist forsømmelse ved ikke at tilse C i tidsrummet fra kl. 15.00 til kl. 16.15, gøres det gældende, at det ikke er godtgjort, at hendes selvmord med overvejende sandsynlighed ville være blevet afværget, hvis der var foretaget tilsyn med ½ til 1 times mellemrum. Det er i den forbindelse afgørende, at den anvendte selvmordsmetode hurtigt medfører døden. C's død ville således ikke være blevet afværget, medmindre tilsynet var blevet foretaget netop på det konkrete tidspunkt, hvor selvmordet blev foretaget. Det bestrides derfor, at bevisbyrden for, at C ikke ville have begået selvmord, hvis hun var blevet tilset hver ½ til hele time, påhviler sagsøgte.

På denne baggrund gøres det gældende, at C's selvmord ikke er en følge af sygehusets forsømmelse af tilsynet. Der er således ikke grundlag for tilkendelse af erstatning efter patientforsikringslovens § 3, stk. 2.

Den af sagsøgerne fremlagte politirapport . . . og dødsattest . . . ændrer ikke herved. [De] er ikke bevis for, at skadelidte tidligere havde forsøgt at tage sit eget liv. Dette bestrides følgelig som hverken dokumenteret eller sandsynliggjort.

Det bestrides, at bestemmelsen i patientforsikringslovens § 2, stk. 1, nr. 3, finder anvendelse.

Det gøres i øvrigt gældende, at Retslægerådets udtalelse af 7. september 2006 til fulde støtter sagsøgtes afgørelse.«

Landsrettens begrundelse og resultat:

Under indlæggelsen den 26. november 2003 på Psykiatrisk Center Glostrup blev C ikke skønnet selvmordstruet, ligesom det ikke blev skønnet nødvendigt, at hun skulle være under konstant opsyn eller fratages de snørebånd, som hun senere benyttede, da hun begik selvmord.

A og B kan kun kræve erstatning, som følge af at der ikke blev stillet en rigtig diagnose, hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelsen, hvorved selvmordet kunne være undgået, jf. lov om patientforsikring § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 1.

Efter de oplysninger, som Psykiatrisk Center Glostrup modtog fra ægtefællen og fra nu afdøde, herunder gennem tolk, og ud fra det oplyste om hendes adfærd, tilstand og tidligere indlæggelser, hvor hun ikke blev skønnet selvmordstruet, er der ikke grund til at antage, at en erfaren specialist ville have vurderet, at hun var selvmordstruet. Det støttes tillige af Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1. A og B har derfor ikke krav på erstatning i medfør af lov om patientforsikring § 3, stk. 1, jf. § 2, stk. 1, nr. 1.

Efter det oplyste om den medicinske behandling, der blev iværksat, og henset til Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 1, 3 og A, har A og B heller ikke krav på erstatning i medfør af lov om patientforsikring § 2, stk. 1, nr. 1 eller 3.

C blev indlagt på den skærmede del af afdelingen, hvor der tilstræbes en tæt observation og kontakt, således at personalet er i kontakt med patienterne mindst en gang pr. halve til hele time. Det kan lægges til grund, at C var uden tilsyn fra kl. 14.30 til 16.15, hvor hun blev fundet livløs. De retningslinjer for tilsyn med patienter på skærmet afsnit, der ifølge den ledende overlæge var almindelig rutine, blev således ikke fulgt.

Tilsynet med C, mens hun var indlagt på det skærmede afsnit, findes ikke at have en sådan tilknytning til den egentlige undersøgelse eller behandling af hende, at spørgsmålet om erstatning på grund af utilstrækkeligt tilsyn skal vurderes i forhold til lov om patientforsikring § 2, stk. 1, nr. 1. A og B har derfor kun krav på erstatning, hvis Psykiatrisk Center Glostrup har pådraget sig erstatningsansvar efter almindelige erstatningsretlige regler, jf. lovens § 3, stk. 2.

Efter det oplyste, herunder Retslægerådets besvarelse af spørgsmål B, må det antages, at døden indtrådte i løbet af ganske få minutter. Det findes derfor ikke godtgjort, at selvmordet kunne være afværget, hvis retningslinjerne for tilsyn var blevet fulgt. Oplysningerne i politirapporten af 26. november 2003 og i dødsattesten om visse iagttagelser af afdødes hud giver sammenholdt med oplysningerne i sagen i øvrigt ikke grundlag for et andet bevisresultat. A og B har derfor ikke krav på erstatning i medfør af lov om patientforsikring § 3, stk. 2.

Landsretten tager således Patientskadeankenævnets påstand om frifindelse til følge.

Efter sagens udfald skal A og A som værge for B betale sagsomkostninger til Patientskadeankenævnet som nedenfor bestemt til erstatning af udgift til advokatbistand.

- - -

I sagsomkostninger skal A og A som værge for B in solidum, subsidiært statskassen, inden 14 dage betale 62.500 kr. til Patientskadeankenævnet. Sagsomkostningerne forrentes i medfør af rentelovens § 8 a.

Højesterets dom.

I tidligere instans er afsagt dom af Østre Landsrets 4. afdeling den 7. december 2006.

I pådømmelsen har deltaget fem dommere: Torben Melchior, Lene Pagter Kristensen, Thomas Rørdam, Jon Stokholm og Henrik Waaben.

Påstande

Appellanterne, A og B, har gentaget deres påstand.

Indstævnte, Patientskadeankenævnet, har påstået stadfæstelse.

Anbringender

A og B har for Højesteret alene gjort gældende, at de på grund af den erkendte pligtforsømmelse i form af tilsynssvigt har krav på erstatning i medfør af den dagældende patientforsikringslovs § 2. stk. 1, nr. 1, subsidiært § 3, stk. 2.

De har til støtte herfor navnlig anført, at C var uden tilsyn fra kl. 14.30 til kl. 16.15, og dermed er tilsynspligten tilsidesat mindst én gang, idet et tilsyn skulle have fundet sted senest kl. 15.30. Tilsyn på et skærmet afsnit på et psykiatrisk sygehus er et væsentligt led i behandlingen, hvorfor et svigt i tilsynet skal vurderes i forhold til specialistreglen i patientforsikringslovens § 2, stk. 1, nr. 1. Der er tale om en culpøs og dermed ansvarspådragende fejlbehandling, og der skal derfor ske bevislettelse med hensyn til årsagsforbindelsen mellem fejlen og dødsfaldet, uanset om sagen bedømmes efter § 2, stk. 1, nr. 1, eller § 3, stk. 2.

Patientskadeankenævnet har heroverfor anført, at tilsynet med C ikke havde til formål at forhindre hende i at begå selvmord, da hun korrekt var vurderet som ikke-selvmordstruet. Formålet med tilsynet var at undersøge og observere hende med henblik på iværksættelse af relevant behandling, men tilsynet havde ikke en sådan tilknytning til den egentlige undersøgelse og behandling af hende, at sagen skal vurderes i forhold til patientforsikringslovens § 2, stk. 1, nr. 1. Hertil kommer, at selvmordet kan være begået på et hvilket som helst tidspunkt kort efter kl. 14.30 og kort før kl. 16.00. Det er derfor ikke overvejende sandsynligt, at selvmordet var blevet forhindret, selv om tilsyn havde fundet sted i overensstemmelse med retningslinjerne. Det manglende tilsyn kan ikke tilregnes sygehuset som culpøst.

Supplerende sagsfremstilling

Af politiets anmeldelsesrapport af 26. november 2003 fremgår bl.a.:

»Ved vores ankomst til stedet kl. 1715 traf vi anmelderen, F, der var plejer og afdelingslægen, D samt læge, G. De oplyste, at afdøde, C, var fundet død på sit værelse kl. 1615, hvor de forgæves havde forsøgt genoplivning ved kunstigt åndedræt og hjertemassage til kl. 1627. De bemærkede desuden på det tidspunkt at hun havde fået ligpletter. Dødstidspunktet blev konstateret kl. 1627 af læge, G.

. . .

Afdøde havde forvoldt sin egen død, idet hun havde taget snørebåndene ud af sine støvler, hvorefter hun havde bundet det fast til bunden af sengen og omkring sin hals. Hun havde formentlig efterfølgende sat sig på gulvet med ryggen mod sengen og ladet sig falde mod den østlige væg, hvorved hun så havde stranguleret sig selv.

. . .

Vi konstaterede, at hun havde 30-40 små huller på venstre underarm, formentlig forårsagen af en nål.«

Plejer F har til politirapport den 26. november 2003 forklaret bl.a.:

»Da han kom til værelse 4, der var afdødes rum, var der låst. Det var der ikke noget mistænkeligt i, idet patienterne selv bestemmer om der skal være låst eller ej.

Afhørte låste døren op til afdødes værelse og kunne i første omgang ikke orientere sig, idet lyset var slukket på værelset og gardinerne trukket for. Han kunne skimte en skikkelse liggende på gulvet ved siden af sengen, der var placeret til venstre op af den sydlige væg, hvorfor han troede at afdøde var faldet ud af sengen.«

Retslægerådet har for Højesteret besvaret følgende spørgsmål således:

»Spørgsmål 7:

Retslægerådet bedes oplyse, hvor lang tid efter dødens indtræden genoplivning er mulig?

Spørgsmålet, der er af generel karakter, kan ikke besvares entydigt, da mulighederne for genoplivning afhænger af en række faktorer. Der skal dog henvises til tidligere besvarelse af spørgsmål B, hvoraf det blandt andet fremgår, at døden antages at være indtrådt i løbet af ganske få minutter. Genoplivning efter kvælning som i dette tilfælde antages at være muligt indenfor samme ganske korte tidsinterval.

Spørgsmål 8:

Retslægerådet bedes oplyse om patienttilsynet på et skærmet afsnit betragtes som en del af undersøgelsen og behandlingen?

Der vil ved indlæggelser på psykiatriske afdelinger, herunder skærmede afsnit, foreligge en instruks om hyppigheden og karakteren af tilsyn, der må betragtes som led i undersøgelse, observation og behandling.

Spørgsmål 9:

Retslægerådet bedes oplyse om selvmutilerende adfærd er sædvanlig for patienter med C's diagnostik?

Selvmutilerende adfærd kan ses ved flere forskellige psykiske sygdomme og lidelser, hvorfor det ikke ud fra en diagnose kan afgøres, hvorvidt en patient vil kunne være selvmutilerende.

Supplerende spørgsmål 11:

Retslægerådet har ved besvarelse af spørgsmål B erklæret, at døden ved kvælning må antages at være indtrådt i løbet af ganske få minutter (min fremhævning) og ved besvarelsen af spørgsmål 7 endvidere, at genoplivning efter kvælning, som i dette tilfælde antages at være muligt indenfor samme ganske korte tidsinterval.

Retslægerådet bedes oplyse, om »ganske få minutter« i Retslægerådets besvarelse af spørgsmål B og 7 ligger i intervallet: 

a: 1-2 minutter

b: 2-4 minutter

c: 4-6 minutter

d: 6-8 minutter

e: 8-10 minutter

f: 10-12 minutter

Hvor hurtigt, død ved kvælning indtræder, afhænger af flere faktorer, heriblandt individuelle forhold (f.eks. alder, stofskifte og konkurrerende sygdomme), om afklemningen involverer både luftvejene og karforsyningen til hjernen, og om afklemningen er delvis eller total. Det er derfor ikke muligt med sikkerhed (på minutter) at sige, hvornår døden vil indtræde ved kvælning. Almindeligvis regner man imidlertid med, at blivende hjerneskade vil indtræde efter 4-5 minutter ved ubehandlet kvælning og døden typisk efter yderligere 3-4 minutter. Hvis kvælningen ophæves inden for 5 minutter, og sufficient behandling iværksættes, kan patienten overleve, oftest dog med blivende hjerneskade. Hjertestop og død på grund af iltmangel (hypoksisk hjertestop) kan dog indtræde allerede efter 3-4 minutter ved ubehandlet kvælning.

Spørgsmål C:

Det fremgår af journalen fra Psykiatrisk Center Glostrup, at C den 26. november 2003 kl. 16.15 blev fundet liggende på gulvet med strangulationsmærker rundt om halsen.

Det fremgår videre, at hun kl. 16.27 konstateredes død, og at der observeredes »udviklede livores på begge OE«.

Retslægerådet anmodes om at oplyse, om den omstændighed, at ligpletter havde udviklet sig kl. 16.27, gør det muligt nærmere at tidsfæste tidspunktet for dødens indtræden, hvilket tidspunkt i givet fald bedes oplyst.

Ligpletter kan sædvanligvis påvises ½-1 time efter dødens indtræden og tidspunktet kan således være ½-1 time forud for kl. 16.27.

Spørgsmål 12:

Retslægerådet bedes oplyse om besvarelsen af spørgsmål 11 skal forstås således, at det ved sufficient behandling principielt er muligt at standse kvælningen, respektive genoplive en person i op til 14 minutter fra kvælningen er påbegyndt.

Nej. Der henvises til tidligere besvarelse, hvoraf det blandt andet fremgår, »at blivende hjerneskade vil indtræde efter 4-5 minutter ved ubehandlet kvælning og døden typisk efter yderligere 3-4 minutter. Hvis kvælningen ophæves indenfor 5 minutter efter påbegyndt kvælning og sufficient behandling iværksættes, kan patienten overleve, oftest dog med blivende hjerneskade (ordene: »efter påbegyndt kvælning« er tilføjet i denne besvarelse).

Genoplivning er altså ikke mulig efter op til 14 minutter fra kvælningen er påbegyndt, som i dette tilfælde er angivet at være kvælning ved hængning med snørefure rundt om halsen.

Spørgsmål D:

Retslægerådet har i svaret på spørgsmål C anført, at ligpletter sædvanligvis kan påvises ½ til 1 time efter dødens indtræden, og at dødstidspunktet derfor kan være ½ til 1 time før kl. 16.27.

Retslægerådet bedes oplyse, om døden kan være indtrådt i perioden før kl. 15.30 eller før kl. 15.00.

Idet der henvises til tidligere besvarelse af spørgsmål 7 kan det supplerende tilføjes, at en reservelæge, ifølge det i sagen oplyste, angiveligt bemærkede ligpletter på afdødes overarme kl. 16.27. Det er imidlertid ikke muligt alene på dette grundlag nærmere at præcisere tidspunktet for dødens indtræden.«

Forklaringer

Til brug for Højesteret har medlem af Retslægerådet professor Jørgen Viby Mogensen forklaret bl.a., at sikre dødstegn kan opstå efter nogle timer og eksempelvis kan være dødspletter. Hjernen dør imidlertid langt tidligere. I det konkrete tilfælde var der tale om kvælning. I den situation kan man dø hurtigt eller langsomt. Man kan eksempelvis ved en refleks dø med det samme. Tidsrummet afhænger dog af en række faktorer, f.eks. forkalkning, temperaturen og alderen på den pågældende. Tidsrummet afhænger også af, hvordan snørefuren sidder, herunder om den både spærrer for luftvejene og for blodforsyningen til hjernen. I det aktuelle tilfælde er der ingen, der ved, om der var tale om en total afklemning af luftvejene og blodforsyningen eller alene om en delvis afklemning. Ved en total afklemning dør hjernen efter ca. 3 minutter, og man siger, at man har ca. 3 minutter, hvor det er muligt at genoplive patienten til normal funktion. Går der flere minutter, kan man også genoplive patienten, men det vil være med blivende hjerneskade. Da der er mange faktorer, der spiller ind, udtaler Retslægerådet sig ikke gerne med minutangivelse som anmodet om i supplerende spørgsmål 11. En total uoprettelig skade sker efter ca. 5-8 minutter, igen afhængig af en række faktorer. De i besvarelsen af spørgsmål 12 sammenlagte 9 minutter dækker altså den periode, hvor man ofte kan genoplive, men i givet fald med blivende hjerneskade. Man har kun 3-4 minutter beregnet fra afklemningstidspunktet. Sker der alene en isoleret afklemning af luftvejene, taler man igen kun om minutter, hvor der er mulighed for genoplivning. Intervallerne forlænges her med 3-5 minutter, og intervallernes længde vil i givet fald afhænge af, hvor meget ilt der er i organismen, idet det er blodet, der bringer ilten til hjernen. Det er dog efter hans opfattelse usandsynligt, at der i det konkrete tilfælde var tale om en isoleret afklemning af luftvejene.

Dødspletter kan opstå efter ½-1 time, og de vedbliver at være på kroppen i flere dage, idet de dog skifter farve. Dødspletterne kan altså være opstået i 2-2½ time eller mere, før de er konstateret. Dødspletterne kan opstå allerede efter ½ time, men de skal være kommet efter 6 timer. Man kan ikke konstatere dødens indtræden, før dødspletterne er opstået.

Retsgrundlaget

§ 2, stk. 1, nr. 1, i den dagældende patientforsikringslov havde følgende ordlyd:

»§ 2. Erstatning ydes, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af følgende måder:

1) hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville havde handlet anderledes ved undersøgelse, behandling eller lignende, hvorved skaden ville være undgået,«

I forarbejderne til patientforsikringslovens § 2 hedder det bl.a. (Folketingstidende 1990-91, 2. samling, tillæg A, sp. 3286):

»Der foreligger herefter en patientskade, hvis det efter en undersøgelse af sagens konkrete omstændigheder, herunder bl.a. den tidsmæssige sammenhæng mellem behandlingen og den indtrufne skade, fremstår som mere sandsynligt at den er forårsaget af erstatningsbegrundende helbredelsesforanstaltninger, end at den er forårsaget på anden måde, herunder ved komplikationer i forbindelse med grundsygdommens forløb, som har udviklet sig uafhængigt af behandlingen. I princippet er selv en minimal sandsynlighedsovervægt tilstrækkelig. Hvis intet sikkert om skadesårsagen kan fastslås, må den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager vurderes og afvejes over for hinanden. Må det herefter antages, at det er lige så sandsynligt, at skaden kan have udviklet sig uafhængigt af behandlingen, eller kan intet siges om den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager, foreligger der ikke en (erstatningsberettigende) patientskade. Det er imidlertid sjældent muligt at træffe afgørelsen i tvivlsomme tilfælde alene på grundlag af generelle statistiske erfaringer. Formuleringen udelukker ikke, at der i sådanne tilfælde kan inddrages andre momenter i vurderingen, hvor dette findes rimeligt. Hvis det f.eks. konstateres, at der klart er begået fejl ved behandlingen af patienten, som kan have forårsaget den konkrete skade, kan det være rimeligt at lade en eventuel tvivl om den faktiske årsagssammenhæng komme patienten til gode.«

Højesterets begrundelse og resultat

Det er ubestridt, at det var i strid med retningslinjerne for Psykiatrisk Center Glostrup, at C var uden tilsyn fra kl. 14.30 til kl. 16.15, hvor hun blev fundet livløs, idet hun burde have været tilset mindst én gang i den pågældende periode, senest kl. 15.30.

Efter bevisførelsen, herunder svarene fra overlæge i psykiatri Henrik Steen Andersen og Retslægerådets svar på spørgsmål 8, finder Højesteret, at tilsynet med C må betragtes som et led i undersøgelsen og behandlingen, bl.a. med det formål at følge udviklingen i hendes tilstand, herunder med henblik på at kunne revurdere selvmordsrisikoen. Tilsidesættelsen af tilsynspligten skal derfor vurderes i forhold til § 2, stk. 1, nr. 1, i den dagældende patientforsikringslov.

Højesteret finder, at den skete tilsidesættelse af retningslinjerne for tilsyn indebærer, at behandlingen af C ikke har levet op til de krav, der må stilles efter bestemmelsen, og at forsømmelsen også bedømt efter almindelige erstatningsretlige regler må anses for en ansvarspådragende fejl.

Efter bevisførelsen, herunder Retslægerådets svar på spørgsmål B, C, 11 og 12 samt professor Jørgen Viby Mogensens forklaring for Højesteret, må det lægges til grund, at selvmordsmetoden medførte, at døden indtrådte efter kort tid, og at selvmordet kan være udført på et hvilket som helst tidspunkt i tiden fra lidt efter kl. 14.30 til kort før kl. 16.00. Det er således usikkert, om et tilsyn senest kl. 15.30 kunne have afværget selvmordet.

Som anført i forarbejderne til § 2 kan det - uanset bestemmelsens ordlyd - i tvivlsomme tilfælde, hvor der ved behandlingen af patienten klart er begået fejl, som kan have forårsaget skaden, være rimeligt at lade tvivlen om den faktiske årsagssammenhæng komme patienten til gode.

På denne baggrund finder Højesteret ikke at kunne se bort fra, at C's selvmord kunne have været afværget, hvis personalet havde tilset hende i overensstemmelse med retningslinjerne.

Herefter er betingelserne i patientforsikringslovens § 2, stk. 1, nr. 1, for at yde erstatning opfyldt, og Højesteret tager derfor A's og B's påstand til følge.

Ved fastsættelsen af sagens omkostninger er der taget hensyn til, at den beskikkede advokat for landsret og Højesteret er tillagt salær med i alt 110.000 kr. med tillæg af moms samt 3.450 kr. i udlægsgodtgørelse. Endvidere er der taget hensyn til, at der for landsret og Højesteret skulle have været betalt i alt 10.000 kr. i retsafgift, hvis der ikke havde været fri proces, jf. retsplejelovens § 332, stk. 1. Sagsomkostningsbeløbet skal betales til Højesteret, der i fornødent omfang afregner med den beskikkede advokat og retshjælpsforsikringen.

Thi kendes for ret:

Patientskadeankenævnet skal anerkende, at A og B er berettiget til erstatning efter lov om patientforsikring i anledning af C's dødsfald den 26. november 2003.

I sagsomkostninger for landsret og Højesteret skal Patientskadeankenævnet betale 150.950 kr. til statskassen. Beløbet skal betales inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse og forrentes efter rentelovens § 8 a.