"..6.1. Tvangsdefinitionen

Det fremgår af den nuværende bestemmelse i psykiatrilovens § 1, stk. 2, at der ved tvang i psykiatrilovens forstand forstås foranstaltninger, som patienten modsætter sig. Det antages i praksis, at en patients passivitet over for en foranstaltning som udgangspunkt sidestilles med frivillighed. Der stilles dog ikke store krav til en tilkendegivelses klarhed, før en protest fra patientens side må antages at foreligge med den virkning, at man må afstå fra at gennemføre den påtænkte foranstaltning, medmindre betingelserne for tvangsmæssig gennemførelse er til stede. Indvilliger en patient med beklagelse eller resignation, antages der som udgangspunkt at foreligge frivillighed. Det samme gælder, hvis patienten ved en korrekt vejledning og information lader sig overbevise eller blot overtale til at medvirke. Det er efter de gældende regler imidlertid næppe muligt generelt at angive, hvornår tilfælde inden for dette grå-zone-område, antager karakter af tvang i lovens forstand. Som vejledende retningslinie efter de eksisterende regler antages at gælde, at det er tvang, hvis en foranstaltning søges gennemført, selv om patienten verbalt eller nonverbalt giver udtryk for en protest eller modstand, der ikke frafaldes eller opgives.

Det fremgår af kapitel 5 i sundhedsloven, at ingen undersøgelse, behandling eller pleje må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven vedrørende stedfortrædende samtykke. I § 17, stk. 1, i sundhedsloven fastsættes, at en patient, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen. Det følger af stk. 2, at såfremt en sundhedsperson efter en individuel vurdering skønner, at en patient, der er imellem 15 og 18 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældremyndighedens indehaver give et stedfortrædende samtykke. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan behandling evt. iværksættes på grundlag af et stedfortrædende samtykke fra de nærmeste eller værgen, jf. § 18 i sundhedsloven. Det fremgår af sundhedslovens § 19, at hvis en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give et informeret samtykke eller er under 15 år, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller fra forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge.

Grænserne for, hvornår behandling m.v. kan siges at være frivillig, er således ikke overensstemmende i kapitel 5 i sundhedsloven og psykiatriloven. Efter psykiatriloven anses behandling m.v. som frivillig, hvis patienten forholder sig passiv i forhold til et foreslået behandlingstiltag m.v., hvorimod der i henhold til sundhedsloven kræves et informeret samtykke.

Forskellen i definitionen i sundhedsloven og psykiatriloven af, hvornår behandling kan iværksættes på »frivillig« basis, er imidlertid efter regeringens opfattelse af flere grunde uheldig.

Det forekommer utidssvarende, at der for psykiatriske patienter kan være en lavere tærskel for et gyldigt samtykke end for patienter med somatiske lidelser. Det giver efter regeringens opfattelse kun mening (uden for området af stedfortrædende samtykke) at tale om »samtykke«, hvis patienten har sin handleevne i behold og kan forstå og forholde sig til de påtænkte foranstaltninger. Demente patienter kan således udvise passivitet, simpelthen fordi de ikke forstår, hvad der foregår omkring dem. Derfor kan deres passivitet ikke i alle tilfælde tolkes som en accept (f.eks. til at påbegynde en behandling med psykofarmaka). Denne tolkning vil i øvrigt medføre, at disse patienter afskæres fra at få beskikket en patientrådgiver til at varetage deres interesser, eftersom der ikke vil være tale om tvang. Et synspunkt om, at der for denne gruppe patienter kan træffes beslutning om behandling, uden at de legale repræsentanter involveres, er forladt på sundhedsrettens øvrige område.

Hertil kommer, at uoverensstemmelse i frivillighedsbegreberne mellem regelsættene giver anledning til nogle uheldige grænsefladeproblematikker for psykiatriske patienter. For patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de pårørende i henhold til patientretsstillingsloven (pr. 1. januar 2007 – sundhedsloven) give et stedfortrædende samtykke. Er en varigt inhabil patient indlagt på en somatisk afdeling, skal et stedfortrædende samtykke utvivlsomt indhentes fra de pårørende eller værgen, før behandling kan iværksættes. Bliver den samme patient indlagt på en psykiatrisk afdeling og skal behandles for en psykisk lidelse, og vedkommende forholder sig passivt i forhold til et behandlingsforslag, er det tvivlsomt, hvorvidt samtykke skal indhentes fra de pårørende, eller om behandling kan iværksættes på et »frivilligt« grundlag med henvisning til psykiatrilovens § 1, stk. 2, hvorefter patientens passivitet jo sidestilles med et samtykke til behandlingen.

Regeringen foreslår på denne baggrund, at samtykkebegrebet i psykiatriloven bringes i overensstemmelse med patientretsstillingslovens samtykkebegreb, og at tvang i psykiatrilovens forstand således defineres som foranstaltninger for hvilke, der ikke foreligger et informeret samtykke, jf. kapitel 5 i sundhedsloven. .."

 

Til nr. 2 og 3 (psykiatrilovens § 1, stk. 2-4)

Tvangsdefinitionen

Det er et grundlæggende princip i dansk ret, at al behandling hviler på frivillighed. Princippet hviler på patientens selvbestemmelsesret (autonomi) og respekten for individets værdighed og ukrænkelighed (integritet). Selvbestemmelsesretten gælder som altovervejende hovedregel for alle patienter, d.v.s. både for patienter der lider af en somatisk lidelse, og for patienter der lider af en psykiatrisk lidelse. Reglerne om informeret samtykke i lov om patienters retsstilling (pr. 1. januar 2007 – kapitel 5 i sundhedsloven) gælder således som udgangspunkt også for psykiatriske patienter.

Det fremgår af § 6 i lov om patienters retsstilling (§ 15 i sundhedsloven), at ingen undersøgelse, behandling eller pleje må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 8–10 i lov om patienters retsstilling (§§ 17-19 i sundhedsloven).

Efter den gældende bestemmelse i psykiatrilovens § 1, stk. 2 , defineres anvendelse af tvang som foranstaltninger, som patienten modsætter sig. Det antages, at en patients passivitet over for anvendelsen af en foranstaltning som udgangspunkt sidestilles med frivillighed.

I forslaget til ny § 1, stk. 2 , fastsættes, at der ved tvang i henhold til loven forstås anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke, jf. kap. 5 i sundhedsloven. Hermed bringes psykiatrilovens grænser for, hvornår en given foranstaltning er frivillig, eller hvornår der modsat er tale om tvang, i overensstemmelse med samtykkereglerne i lov om patienters retsstilling (pr. 1. januar 2007 – sundhedsloven).

Der sker med lovændringen ikke en ændring af de materielle kriterier for anvendelsen af de enkelte tvangsforanstaltninger i henhold til loven, men det sikres, at en foranstaltning i forhold til en patient, der ikke selv har afgivet et informeret samtykke, betragtes som en tvangsmæssig foranstaltning, medmindre der foreligger stedfortrædende samtykke, jf. reglerne herom i kapitel 5 i sundhedsloven. Der henvises i den forbindelse til punkt 6.1. i de almindelige bemærkninger. Det sikres endvidere, at de retssikkerhedsgarantier i form af beskikkelse af patientrådgiver, klageadgang m.v., der er fastsat i psykiatriloven, dermed etableres i situationer, hvor der ikke foreligger et informeret samtykke.

Spørgsmålet om, hvorvidt, der foreligger et gyldigt informeret samtykke, herunder hvor klar en meningstilkendegivelse skal være, før end man kan sige, at der foreligger et samtykke, skal efter lovændringen fortolkes i overensstemmelse med samtykkereglerne i lov om patienters retsstilling (kapitel 5 i sundhedsloven). Der henvises i den forbindelse til punkt 6.1. i de almindelige bemærkninger.

Et udtrykkeligt samtykke foreligger herefter, hvor der eksplicit gives udtryk for, at patienten er indforstået med den pågældende behandling m.v. Det kan foreligge skriftligt eller mundtligt. Hovedreglen er, at et mundtligt samtykke er tilstrækkeligt.

Et stiltiende samtykke foreligger, hvor den enkeltes signaler og opførsel må tolkes således, at der foreligger et samtykke på baggrund af den givne information. Et stiltiende samtykke vil alene opfylde lovens krav, hvis det er utvivlsomt, at patienten gennem sin adfærd har tilkendegivet enighed om behandlingsforslaget m.v. eller dele heraf. Hvis der er den mindste tvivl om, hvorvidt patienten tilslutter sig behandlingsforslaget, bør et mundtligt samtykke indhentes.

Efter lovændringen vil der stadig være tale om frivillighed, hvis patienten ved en korrekt vejledning og information lader sig overbevise eller blot overtale til at medvirke, hvorimod en patients passivitet over for en foranstaltning ikke udgør et tilstrækkeligt informeret samtykke til at iværksætte en foranstaltning på et frivilligt grundlag. Det må i disse situationer vurderes, om kriterierne for en tvangsmæssig etablering af den pågældende foranstaltning er til stede, eller om foranstaltningen evt. kan iværksættes på grundlag af et stedfortrædende samtykke.

Et legalt informeret samtykke kan efter forslaget til ny § 1, stk. 2, hvile på patientens eget samtykke. Et legalt informeret samtykke kan endvidere i tilfælde af patientens inhabilitet hvile på et stedfortrædende samtykke, jf. reglerne herom i kapitel 5 i sundhedsloven.

En patient, der i henhold til reglerne i kapitel 5 i sundhedsloven på grund af inhabilitet ikke selv kan give et informeret samtykke til behandling m.v. på grund af mindreårighed eller nedsat psykisk funktionsevne, skal inddrages mest muligt i beslutningsprocessen, også selv om der er legale repræsentanter, d.v.s. forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende, der er bemyndiget til at varetage patientens interesser gennem det informerede samtykke, jf. bemærkningerne til lov om patienters retsstilling.

Det fremgår af forslaget til ny § 1, stk. 3 , at der for patienter, der er under 15 år eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, ikke skal forsøges indhentet et samtykke fra forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende, såfremt omgående gennemførelse af en foranstaltning i henhold til psykiatriloven er nødvendig for at afværge, at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred eller for at afværge, at patienten øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Denne undtagelse finder alene anvendelse i de meget akutte situationer, hvor omgående intervention er påkrævet med henblik på at afværge de i bestemmelsen anførte følger, og hvor det således ikke er muligt at forsøge at indhente et stedfortrædende samtykke inden iværksættelsen af den pågældende foranstaltning.

Forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende skal efterfølgende orienteres om den iværksatte foranstaltning.

Ovenstående bestemmelse skal for så vidt angår patienter under 15 år ses i lyset af bestemmelsen i sundhedslovens § 17, stk. 1, hvorefter en patient, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal efter bestemmelsen i sundhedslovens § 17, stk. 1, tillige have information og inddrages i den mindreåriges stillingtagen.

Det følger af sundhedslovens § 17, stk. 2, at såfremt en sundhedsperson efter individuel vurdering skønner, at en patient, der er imellem 15 og 18 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældremyndighedens indehaver give informeret samtykke. Med forslaget til ny § 1, stk. 4, sikres, at bestemmelsen i stk. 3 også finder anvendelse for denne patientgruppe, d.v.s., at der for disse patienter, såfremt betingelserne i § 1, stk. 3, er opfyldt, ikke skal forsøges indhentet et stedfortrædende samtykke, før den pågældende foranstaltning iværksættes.

For de børn og unge, der er omfattet af bestemmelserne i § 1, stk. 3 og 4, og hvor en omgående gennemførelse af en foranstaltning i henhold til loven har været nødvendig, skal forældremyndighedens indehaver naturligvis efterfølgende informeres om den iværksatte foranstaltning, herunder baggrunden for, at det var nødvendigt at iværksætte den pågældende foranstaltning m.v.

»Sundhedspersoner« defineres i § 4 i lov om patienters retsstilling (fra 1. januar 2007 – sundhedsloven), som personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, som f.eks. læger og sygeplejersker eller personer, der handler på disses ansvar.

Det fremgår specifikt af de materielle hjemmelsbestemmelser vedrørende de enkelte tvangsforanstaltninger i psykiatriloven, hvilke sundhedspersoner, der kan beslutte, at de pågældende foranstaltninger skal iværksættes, f.eks. af § 15, at en beslutning om tvangsfiksering skal træffes af en læge (i særligt hastende tilfælde kan sygeplejepersonalet på egen hånd beslutte at fiksere en patient – lægen skal straks tilkaldes og træffe afgørelse vedrørende tvangsfiksering med bælte). Alene de sundhedspersoner, der efter de materielle regler i psykiatriloven kan træffe beslutning om iværksættelse af den pågældende type af foranstaltning, jf. f.eks. ovenfor vedrørende tvangsfiksering, kan med hjemmel i forslaget til ny § 1, stk. 3 og 4, beslutte, at foranstaltningen kan iværksættes omgående, d.v.s. uden forudgående informeret samtykke fra forældremyndighedens indehaver.

De materielle kriterier for anvendelsen af de enkelte tvangsforanstaltninger overfor børn og unge ændres ikke med lovforslaget, jf. bemærkningerne ovenfor om ændring af tvangsdefinitionen.

Det skal bemærkes, at den foreslåede ændrede tvangsdefinition formentlig vil medføre en stigning i antallet af registrerede tvangstilfælde i Sundhedsstyrelsens årlige tvangsstatistik, idet visse situationer, som i dag vil blive karakteriseret som frivillige, i fremtiden vil optræde i statistikken som et tvangsindgreb.